Fracturas Complexas do Pilon: Os "Catro Principios" e o "Método da Fundación en Catro Pasos"

As fracturas do pilon foron descritas por primeira vez en 1911 e xeralmente son causadas por traumatismos axiais de alta enerxía. Representan aproximadamente o 5 %–7 % das fracturas da tíbia e adoitan estar asociadas a fracturas da fíbula. Xeralmente presentan conminución da metáfise e da superficie articular distal da tíbia, acompañadas dunha lesión grave dos tecidos brandos. O obxectivo do tratamento das fracturas do pilon é restablecer a congruencia normal da superficie articular tibiotalar e prevenir a artrite pos-traumática.

PARTE 1

Os "Catro Principios" da Fixación das Fracturas do Pilon

A cirurxía das fracturas de pílon é tecnicamente exixente. As fracturas moi conminutas carecen de referencias para a redución, e a superficie articular tibiotalar ten altos requisitos de redución, polo que as fracturas de pílon son coñecidas como «as fracturas máis desafiantes». Nas súas publicacións de 1969 e 1973, Rüedi e Allgöwer resumiron catro principios fundamentais da fixación interna para fracturas de pílon:

- Restauración da lonxitude do peroné;
- Restauración da suavidade/congruencia da superficie articular distal da tíbia;
- Enxerto óseo da metáfise da tíbia;
- Fixación con placa medial na tíbia.

Guiados por estes principios, os principios escalonados para a redución e fixación das fracturas de pílon, baseados no estado da fractura do peroné, seguen sendo o estándar clínico de ouro.

I. Fixación das fracturas do peroné

Ao tratar fracturas do perón, a clave é distinguir se a fractura é simple ou complexa. Para fracturas simples do perón, prefirese a redución aberta e a fixación interna (RAFI) cunha placa. Seguindo o principio de «fixar primeiro o perón», é crucial restaurar e manter a lonxitude, a alineación e a rotación normais do perón para a redución posterior da superficie articular da tíbia.

Se o perón presenta unha fractura conminuta complexa que resulte difícil de reducir anatomicamente, recoméndase comezar coa redución e fixación da tíbia. Unha vez completadas a redución e a fixación da fractura tipo Pilon da tíbia, o perón fixase mediante unha técnica de fixación en ponte, xa sexa por RAFI ou por osteosíntese con placa mínimamente invasiva (OPMI); este é o paso final do procedemento.

II. Redución e fixación da superficie articular da tíbia

Para lograr unha boa redución da superficie articular da tíbia, é preciso analizar con precisión primeiro o patrón de fractura da rexión articular e a posición do társico. Nas fracturas articulares con múltiplos fragmentos e impactación, pode usarse como referencia e soporte a superficie articular relativamente intacta do társico. Usando o társico como molde, a superficie articular da tíbia redúcese progresivamente desde o centro cara á periferia. Antes deste paso, é esencial asegurar que o társico teña a lonxitude correcta en relación coa fíbula reducida ou intacta e que estea centrado debaixo do eixe da tíbia. De outro modo, é probable que se produza unha malredución da superficie articular da tíbia.

Nas fracturas do tipo C, deben desenvolverse estratexias individuais de redución articular segundo a morfoloxía específica da fractura. En xeral, hai dúas estratexias cirúrxicas principais dispoñibles:

Opción 1: Converter unha fractura do tipo C nunha fractura do tipo B.

Se hai un gran fragmento articular que soporta peso e que pode estenderse directa e sinxelamente á rexión metafisaria/diafisaria intacta, a mellor estratexia para unha fractura tipo C é reducir primeiro este fragmento articular que soporta peso e fixalo ao fémur intacto, convertendo así a fractura tipo C nunha fractura tipo B. Despois disto, a superficie articular restante redúcese anatomicamente e úsase un implante apropiado para fixar toda a construción da fractura.

Figura a, b. As radiografías preoperativas amosan unha fractura de Pilon (AO 43-C3). Un gran fragmento articular posterior (contorno amarelo) pode estenderse sinxelamente á rexión diafisaria; c, d. Mediante unha aproximación anterolateral (c, liña de puntos azul), empreganse fórceps de redución para reducir anatomicamente o fragmento articular posterior (d, contorno amarelo) ao fémur e fixalo con dúas escravas. Esta manobra converte a fractura tipo C nunha fractura tipo B.

Opción 2: Converter unha fractura tipo C nunha fractura tipo A.

Se non se pode levar a cabo a estratexia anterior de converter unha fractura tipo C nunha fractura tipo B, pode converterse unha fractura tipo C nunha fractura tipo A reducindo e fixando temporalmente o bloque articular. Ao reducir a superficie articular, o tálus debe empregarse como patrón, e a redución debe avanzar desde o centro cara á periferia. Unha vez completada a redución da superficie articular, abórdase a fractura metafisaria. O bloque articular reducido anatomicamente fixase temporalmente, alíñase despois co corpo segundo a correcta alineación, lonxitude e rotación, e fixase cun implante axeitado. Este método é especialmente adecuado para casos con rexión metafisaria conminuta complexa e sen referencia ósea clara entre o bloque articular e a metafise/diáfise.

Figura a, b. As radiografías preoperativas amosan unha fractura de Pilon (AO 43-C3). Debido á rexión metafisaria conminuta, non hai referencia entre o fragmento articular e o diámetro intacto; c, d. Mediante un «enfoque lateral estendido» combinado cun pequeno enfoque medial, reducíase primeiro anatomicamente o fragmento articular, convertendo así a fractura tipo C nunha fractura tipo A. Despois, a fractura alíñase funcionalmente e fíxase ao diámetro.

III. Enxerto óseo

Nas fracturas do pilón tibial causadas por lesións de alta enerxía, mesmo despois dunha redución exitosa da superficie articular, xeralmente queda un gran defecto óseo na metáfise. O enxerto óseo é un tratamento adxunto eficaz. Non só fornece soporte adicional para os fragmentos da fractura articular, senón que tamén prevén de forma efectiva o desprazamento secundario dos fragmentos despois da intervención. Para o material de enxerto óseo, prefírense o óso esponxoso autólogo ou as lâminas óseas autólogas, que normalmente se obtén da crista ilíaca ipsilateral do paciente ou da tibia proximal ipsilateral. O óso autólogo escóllese principalmente porque ten a mellor osteoindución e osteocondución e pode promover mellor a curación ósea.

IV. Fixación con placa de contraforte medial

Para contrarrestar a deformidade varo común nas fracturas do pilón tibial, Rüedi e Allgöwer propuxeron a fixación con placa de soporte medial. De feito, é crucial distinguir con precisión as forzas de tracción e compresión xeradas polo mecanismo de trauma. Nas últimas décadas, a aparición das placas de compresión de bloqueo (LCP) levou a moitos cirurxiáns ortopédicos a deixar de empregar placas de soporte medial como soporte principal de fixación. Actualmente, están dispoñíbeis placas anatomicamente preconformadas e estables en ángulo, adecuadas para as columnas óseas medial, anterolateral e posterior. Na práctica clínica actual, os cirurxiáns seleccionan de forma flexible os implantes primarios e outros implantes auxiliares máis pequenos segundo as condicións dos tecidos brandos e a extensión da exposición ósea necesaria. As placas mediais poden xeralmente colocarse subcutaneamente mediante osteosíntese con placa de mínima invasión (MIPO). Esta colocación protexe os tecidos brandos e ademais preserva espazo suficiente para unha segunda abordaxe cirúrxica primaria, maior, anterolateral ou posterior. Mediante a selección e colocación razoáveis dos implantes, alcánzase finalmente a «fixación interna biolóxica», garantindo unha estabilidade suficiente da columna ósea lesionada.

PARTE 2

Método da Fundación en Catro Pasos

A fixación interna convencional para fracturas de pílon require incisións grandes e unha disección extensa dos tecidos brandos, e a redución da superficie articular non se pode controlar ben. Nos últimos anos, o «Método da Fundación en Catro Pasos» para fracturas de pílon proposto polo equipo do profesor Li Dong no Segundo Hospital da Universidade Médica de Shanxi ten como obxectivo reducir con precisión a superficie articular ao tempo que se reduce o trauma cirúrxico, logrando excelentes resultados clínicos. O artigo foi publicado recentemente na revista JOSR e compártese como referencia para os cirurxiáns ortopédicos:

I. Incisión cirúrxica

Ao contrario da clásica aproximación anteromedial de uso xeneralizado, este método emprega unha incisión anterolateral longa, que se estende desde a borda anterior da fíbula pasando pola malleolo lateral ata a base do cuarto metatarsiano, cunha lonxitude aproximada de 15 cm.

II. Redución e fixación do malleolo lateral

Restaurar a lonxitude e a posición anatómica do maléolo lateral e colocar unha placa anatómica. O tálus desprázase con frecuencia anterosuperiormente; presiónao cara abaixo para que a súa superficie cartilaxinosa quede á mesma altura que o lado medial do maléolo lateral. Utilizando o triángulo normal de «Mercedes-Benz» da tíbia, fíbula e tálus como referencia, manter a redución coas fórceps de redución. Fixar temporalmente o maléolo lateral e o tálus con fíos de Kirschner de 2,0 mm, evitando a placa, e empregar o tálus como patrón para reconstruír a superficie articular distal da tíbia.

III. Redución e fixación do maléolo posterior

Hai dous métodos para a fixación do maléolo posterior:

Método 1: Empregar un elevador periósteo estreito para alavanca-lo maléolo posterior desde atrás, de xeito que a súa superficie articular coincida coa superficie articular do tálus;

Método 2: Reducir manualmente o maléolo posterior coas dedos desde o lado lateral dos músculos peroneo longo e peroneo curto.

Despois da redución do maléolo posterior, fixar co cunho de Kirschner de 1,5 mm a través da fíbula.

IV. Redución e fixación do maléolo medial

Facer dúas pequenas incisións auxiliares no lado medial do toello. Desde a incisión distal, reducir o maléolo medial desprazado con pinzas para toallas, avaliar o grao de coincidencia entre a superficie articular medial do maléolo medial e a cúpula do astrágalo, fixar temporalmente con cunhos de Kirschner e, a continuación, fixar cunha placa de reconstrución preconformada. O parafuso máis distal insértase cun ángulo de 45° cara abaixo, e os dous parafusos superiores insértanse cun ángulo de 45° cara arriba.

Se as condicións dos tecidos brandos do maléolo medial son deficientes e o risco de infección coa colocación da placa é elevado, o maléolo medial pode fixarse con cunhos de Kirschner.

V. Reconstrución da superficie articular distal da tíbia

Seguir o principio de «posterior a anterior, lateral a medial», empregar a superficie articular do tarso como molde para a redución, fixar temporalmente con fíos de Kirschner e, despois, fixar cunha placa en forma de L na parte anterior do tornozelo. Dependendo do grao de conminución da fractura e do estado da fixación coa placa, determinar se se deben retirar os fíos de Kirschner.

Tanto as abordaxes convencionais dunha soa incisión como as de múltiples incisións para as fracturas de Pilon teñen as súas respectivas desvantaxes. As abordaxes dunha soa incisión presentan problemas de exposición e retracción dos tecidos brandos; as abordaxes de múltiples incisións presentan problemas de cobertura dos tecidos brandos e de separación entre as incisións. O método cirúrxico proposto por este equipo, que combina unha abordaxe anterolateral cunha abordaxe mínimamente invasiva medial, é relativamente cómodo tanto para a exposición cirúrxica como para a redución/fixación, e ten unha significativa relevancia clínica orientadora nas fracturas de Pilon tipo III segundo Rüedi–Allgöwer.