Fraturas Complexas do Pilon: Os "Quatro Princípios" e o "Método da Fundação em Quatro Etapas"

As fraturas de pilão foram relatadas pela primeira vez em 1911 e são comumente causadas por trauma axial de alta energia. Elas representam aproximadamente 5%–7% das fraturas da tíbia e frequentemente ocorrem associadas a fraturas da fíbula. Geralmente apresentam cominuição da metáfise e da superfície articular distal da tíbia, acompanhadas de lesão grave dos tecidos moles. O objetivo do tratamento das fraturas de pilão é restaurar a congruência normal da superfície articular tibiotalar e prevenir a artrite pós-traumática.

Parte 1

Os "Quatro Princípios" da Fixação de Fraturas de Pilão

A cirurgia para fraturas de pilão é tecnicamente exigente. As fraturas gravemente cominutivas carecem de referências para redução, e a superfície articular tibiotalar exige uma redução de alta precisão, o que torna as fraturas de pilão conhecidas como "as fraturas mais desafiadoras". Em suas publicações de 1969 e 1973, Rüedi e Allgöwer resumiram quatro princípios fundamentais para a fixação interna de fraturas de pilão:

- Restauração do comprimento da fíbula;
- Restauração da lisura/congruência da superfície articular distal da tíbia;
- Enxertia óssea da metáfise tibial;
- Fixação com placa medial na tíbia.

Guiados por estes princípios, os passos sequenciais para redução e fixação de fraturas do pilão, com base no estado da fratura da fíbula, continuam a ser o padrão clínico ouro.

I. Fixação de Fraturas da Fíbula

Ao tratar fraturas da fíbula, a chave é distinguir se a fratura é simples ou complexa. Para fraturas simples da fíbula, prefere-se a redução aberta e fixação interna (RAFI) com placa. Seguindo o princípio de "fixar primeiro a fíbula", restaurar e manter o comprimento, o alinhamento e a rotação normais da fíbula é crucial para a redução subsequente da superfície articular tibial.

Se a fíbula apresentar uma fratura cominutiva complexa que seja difícil de reduzir anatomicamente, recomenda-se iniciar com a redução e fixação da tíbia. Após a conclusão da redução e fixação da fratura do pilão tibial, a fíbula é fixada utilizando uma técnica de fixação em ponte, seja por osteossíntese com placa aberta (ORIF) ou por osteossíntese com placa minimamente invasiva (MIPO); este é o passo final do procedimento.

II. Redução e Fixação da Superfície Articular da Tíbia

Para obter uma boa redução da superfície articular da tíbia, é necessário analisar com precisão, em primeiro lugar, o padrão de fratura da região articular e a posição do tálus. Em fraturas articulares com múltiplos fragmentos e impactação, a superfície articular relativamente íntegra do tálus pode ser utilizada como referência e suporte. Usando o tálus como molde, a superfície articular da tíbia é reduzida progressivamente, do centro para a periferia. Antes deste passo, é essencial garantir que o tálus esteja no comprimento correto em relação à fíbula reduzida ou íntegra e que esteja centralizado sob o eixo da tíbia. Caso contrário, é provável que ocorra uma má redução da superfície articular da tíbia.

Para fraturas do tipo C, devem ser desenvolvidas estratégias individuais de redução articular, conforme a morfologia específica da fratura. Em geral, estão disponíveis duas principais estratégias cirúrgicas:

Opção 1: Converter uma fratura do tipo C numa fratura do tipo B.

Se houver um grande fragmento articular portador de carga que possa se estender diretamente e simplesmente para a região metafisária/diafisária íntegra, a melhor abordagem para uma fratura do tipo C é, inicialmente, reduzir esse fragmento articular portador de carga e fixá-lo ao eixo íntegro, convertendo assim a fratura do tipo C em uma fratura do tipo B. Após essa etapa, a superfície articular remanescente é reduzida anatomicamente e utiliza-se um implante apropriado para fixar toda a estrutura da fratura.

Figura a, b. Radiografias pré-operatórias mostram uma fratura de Pilon (AO 43-C3). Um grande fragmento articular posterior (contorno amarelo) pode se estender simplesmente para a região diafisária; c, d. Por meio de uma abordagem anterolateral (c, linha tracejada azul), pinças de redução são utilizadas para reduzir anatomicamente o fragmento articular posterior (d, contorno amarelo) ao eixo, sendo fixado com dois parafusos. Essa manobra converte a fratura do tipo C em uma fratura do tipo B.

Opção 2: Converter uma fratura do tipo C em uma fratura do tipo A.

Se a estratégia acima de converter uma fratura do tipo C em uma fratura do tipo B não puder ser realizada, a fratura do tipo C pode ser convertida em uma fratura do tipo A mediante redução e fixação temporária do bloco articular. Ao reduzir a superfície articular, o tálus deve ser utilizado como molde, e a redução deve progredir do centro para a periferia. Após a conclusão da redução da superfície articular, aborda-se a fratura metafisária. O bloco articular anatomicamente reduzido é fixado temporariamente, alinhado em seguida com o diáfise segundo o alinhamento, o comprimento e a rotação corretos, e fixado com um implante apropriado. Este método é particularmente indicado para casos com região metafisária complexamente cominutiva e sem referência óssea clara entre o bloco articular e a metáfise/diáfise.

Figura a, b. Radiografias pré-operatórias mostram uma fratura de Pilon (AO 43-C3). Devido à região metafisária cominutiva, não há referência entre o bloco articular fraturado e o diáfise íntegra; c, d. Por meio de uma "abordagem lateral estendida" combinada com uma pequena abordagem medial, o bloco articular é primeiramente reduzido anatomicamente, convertendo assim a fratura do tipo C em uma fratura do tipo A. A fratura é então alinhada funcionalmente e fixada à diáfise.

III. Enxerto ósseo

Em fraturas do pilão tibial causadas por lesões de alta energia, mesmo após a redução bem-sucedida da superfície articular, frequentemente permanece um grande defeito ósseo na metáfise. O enxerto ósseo é um tratamento complementar eficaz: não só fornece suporte adicional aos fragmentos da fratura articular, como também previne eficazmente o deslocamento secundário desses fragmentos no pós-operatório. Quanto ao material para enxerto ósseo, preferem-se o osso esponjoso autólogo ou lascas ósseas autólogas, geralmente obtidas na crista ilíaca ipsilateral ou na tíbia proximal ipsilateral do paciente. O osso autólogo é escolhido principalmente porque possui a melhor osteoindutividade e osteocondução, promovendo assim uma cicatrização óssea mais eficaz.

IV. Fixação com Placa de Contraponto Medial

Para contrariar a deformidade em varo comumente observada nas fraturas do pilão tibial, Rüedi e Allgöwer propuseram a fixação com placa de apoio medial. Na verdade, distinguir com precisão as forças de tração e compressão geradas pelo mecanismo traumático é fundamental. Nas últimas décadas, o advento das placas de compressão com bloqueio (LCP) levou muitos cirurgiões ortopédicos a deixarem de utilizar placas de apoio medial como suporte primário de fixação. Atualmente, estão disponíveis placas anguloestáveis pré-contornadas anatomicamente, adequadas às colunas ósseas medial, anterolateral e posterior. Na prática clínica atual, os cirurgiões selecionam com flexibilidade implantes primários e outros implantes auxiliares menores, com base nas condições dos tecidos moles e na extensão da exposição óssea necessária. As placas mediais podem, normalmente, ser posicionadas subcutaneamente mediante osteossíntese por placa minimamente invasiva (MIPO). Esse posicionamento protege os tecidos moles e preserva também espaço suficiente para uma possível segunda abordagem cirúrgica primária, maior, anterolateral ou posterior. Por meio da seleção e colocação racionais dos implantes, alcança-se, por fim, a “fixação interna biológica”, garantindo estabilidade suficiente à coluna óssea lesionada.

Parte 2

Método da Fundação em Quatro Etapas

A fixação interna convencional para fraturas de Pilon exige incisões amplas e dissecação extensiva dos tecidos moles, e a redução da superfície articular não pode ser bem controlada. Nos últimos anos, a equipe do Professor Li Dong, do Segundo Hospital da Universidade Médica de Shanxi, propôs o "Método da Fundação em Quatro Etapas" para fraturas de Pilon, com o objetivo de reduzir com precisão a superfície articular ao mesmo tempo que minimiza o trauma cirúrgico, obtendo excelentes resultados clínicos. O artigo foi recentemente publicado na revista JOSR e é compartilhado como referência para cirurgiões ortopédicos:

I. Incisão Cirúrgica

Diferentemente da abordagem anteromedial clássica e amplamente utilizada, este método emprega uma incisão anterolateral longa, estendendo-se desde a borda anterior da fíbula, passando pelo maléolo lateral até a base do quarto metatarso, com aproximadamente 15 cm de comprimento.

II. Redução e Fixação do Maléolo Lateral

Restaurar o comprimento e a posição anatômica do maléolo lateral e colocar uma placa anatômica. O tálus frequentemente se desloca para anterossuperiormente; pressione-o para baixo, de modo que sua superfície cartilaginosa fique alinhada com o lado medial do maléolo lateral. Utilizando o triângulo normal da tíbia, fíbula e tálus — conhecido como 'triângulo Mercedes-Benz' — como referência, mantenha a redução com pinças de redução. Fixe temporariamente o maléolo lateral e o tálus com fios de Kirschner de 2,0 mm, evitando a placa, e use o tálus como molde para reconstruir a superfície articular distal da tíbia.

III. Redução e fixação do maléolo posterior

Existem dois métodos para a fixação do maléolo posterior:

Método 1: Utilizar um elevador periósteo estreito para alavancar a partir da região posterior do maléolo posterior, de modo que a superfície articular do maléolo posterior se alinhe à superfície articular do tálus;

Método 2: Reduzir manualmente o maléolo posterior com os dedos, a partir do lado lateral dos músculos peroneo longo e peroneo curto.

Após a redução do maléolo posterior, fixe-o com um fio de Kirschner de 1,5 mm através da fíbula.

IV. Redução e Fixação do Maléolo Medial

Faça duas pequenas incisões auxiliares no lado medial do tornozelo. A partir da incisão distal, reduza o maléolo medial deslocado com grampos de toalha, avalie o grau de congruência entre a superfície articular medial do maléolo medial e a cúpula do tálus, fixe temporariamente com fios de Kirschner e, em seguida, fixe com uma placa de reconstrução pré-contornada. O parafuso mais distal é inserido com um ângulo de 45° para baixo, e os dois parafusos superiores são inseridos com um ângulo de 45° para cima.

Se as condições dos tecidos moles do maléolo medial forem inadequadas e o risco de infecção com a colocação de placa for elevado, o maléolo medial pode ser fixado com fios de Kirschner.

V. Reconstrução da Superfície Articular Distal da Tíbia

Seguir o princípio de “posterior para anterior, lateral para medial”, utilizar a superfície articular do tálus como molde para a redução, fixar temporariamente com fios de Kirschner e, em seguida, fixar com uma placa em forma de L posicionada anteriormente ao tornozelo. Consoante o grau de cominuição da fratura e o estado da fixação com placa, determinar se os fios de Kirschner devem ser removidos.

Tanto as abordagens convencionais de única incisão como as de múltiplas incisões para fraturas do pilão apresentam desvantagens específicas. As abordagens de única incisão enfrentam problemas de exposição e retração dos tecidos moles; já as abordagens de múltiplas incisões apresentam dificuldades relacionadas à cobertura dos tecidos moles e ao espaçamento entre as incisões. O método cirúrgico proposto por esta equipe — que combina uma abordagem anterolateral com uma abordagem medial minimamente invasiva — revela-se relativamente conveniente tanto para a exposição cirúrgica como para a redução/fixação, tendo significativa relevância clínica orientadora nas fraturas do pilão tipo III segundo Rüedi–Allgöwer.