복합 피론 골절: "네 가지 원칙"과 "네 단계 기초 방법"

필론 골절은 1911년에 처음 보고되었으며, 주로 고에너지 축 방향 외상으로 인해 발생한다. 이는 경골 골절의 약 5%–7%를 차지하며, 종종 비골 골절과 동반된다. 일반적으로 골절 부위는 경골 원위부의 골간부와 관절면이 분쇄되어 있으며, 심한 연부조직 손상이 동반된다. 필론 골절 치료의 목표는 경골-거골 관절면의 정상적인 일치성을 회복하고 외상 후 관절염을 예방하는 것이다.

제1부

필론 골절 고정의 ‘네 가지 원칙’

필론 골절 수술은 기술적으로 매우 까다롭다. 중증도 분쇄 골절은 복원을 위한 기준점이 부족하며, 경골-거골 관절면의 복원 정확도 요구 수준이 높기 때문에 필론 골절은 ‘가장 어려운 골절’로 알려져 있다. 루에디(Rüedi)와 알뢰어(Allgöwer)는 1969년 및 1973년 발표한 논문에서 필론 골절 내고정 시 적용해야 할 네 가지 주요 원칙을 요약하였다.

- 비골 길이 회복;
- 원위 경골 관절면의 매끄러움/일관성 회복;
- 경골 골간부 골이식;
- 경골 내측 판 고정.

이러한 원칙을 바탕으로, 비골 골절 상태에 따라 단계적으로 시행하는 파일론 골절 감압 및 고정 원칙이 여전히 임상에서 금과옥조로 여겨진다.

Ⅰ. 비골 골절 고정

비골 골절 치료 시 핵심은 골절이 단순한지 복합적인지를 구분하는 것이다. 단순 비골 골절의 경우, 절개 감압 내고정(ORIF)을 판으로 시행하는 것이 선호된다. ‘먼저 비골을 고정하라’는 원칙에 따라, 비골의 정상적인 길이, 배열, 회전을 회복하고 유지하는 것이 후속적으로 경골 관절면을 감압하는 데 매우 중요하다.

비골에 해부학적으로 복원하기 어려운 복합 분쇄 골절이 있는 경우, 경골 복원 및 고정을 먼저 시행하는 것이 권장된다. 경골 파일론 골절의 복원 및 고정이 완료된 후, 비골은 교량 고정 기법(개방적 내고정 ORIF 또는 최소 침습성 판 골절 합병술 MIPO)으로 고정한다. 이는 수술의 최종 단계이다.

II. 경골 관절면의 복원 및 고정

정강골 관절면의 적절한 복원을 달성하기 위해 먼저 관절 부위의 골절 형태와 거족골의 위치를 정확히 분석해야 한다. 다수의 골절 조각과 함몰이 동반된 관절 골절의 경우, 비교적 손상되지 않은 거족골 관절면을 기준 및 지지대로 활용할 수 있다. 거족골을 템플릿으로 삼아 정강골 관절면을 중심부에서 주변부로 점진적으로 복원한다. 이 단계에 앞서 반드시 거족골이 복원된 또는 손상되지 않은 경골과의 길이 관계가 적절하고, 정강골 축 바로 아래 중심에 위치하도록 해야 한다. 그렇지 않으면 정강골 관절면의 부정복이 발생할 가능성이 높다.

C형 골절의 경우, 구체적인 골절 형태에 따라 개별화된 관절 복원 전략을 수립해야 한다. 일반적으로 두 가지 주요 수술 전략이 사용된다.

옵션 1: C형 골절을 B형 골절로 전환한다.

중량 지지 관절 조각이 건전한 골간부/골간부 영역으로 직접적이고 간단하게 연장될 수 있는 경우, C형 골절에 대한 최선의 접근법은 먼저 이 중량 지지 관절 조각을 복위한 후 건전한 골간부에 고정하여 C형 골절을 B형 골절로 전환하는 것이다. 이후 나머지 관절면을 해부학적으로 복위하고, 적절한 임플란트를 사용해 전체 골절 구조물을 고정한다.

그림 a, b. 수술 전 X선 사진은 파일론 골절(AO 43-C3)을 보여준다. 큰 후방 관절 조각(노란 테두리)이 골간부 영역으로 단순히 연장될 수 있다; c, d. 전외측 접근법(c, 파란 점선)을 통해 복위 집게를 사용하여 후방 관절 조각(d, 노란 테두리)을 골간부에 해부학적으로 복위한 후, 두 개의 나사를 이용해 고정한다. 이 조작은 C형 골절을 B형 골절로 전환한다.

옵션 2: C형 골절을 A형 골절로 전환하기.

위의 C형 골절을 B형 골절로 전환하는 전략을 시행할 수 없는 경우, 관절면 조각을 감소시키고 일시적으로 고정함으로써 C형 골절을 A형 골절로 전환할 수 있다. 관절면을 감소시킬 때는 거골을 기준 삼아 중심부에서 주변부로 진행해야 한다. 관절면 감소가 완료된 후에는 골간판 골절을 처리한다. 해부학적으로 정확히 감소된 관절면 조각을 일시적으로 고정한 다음, 올바른 정렬, 길이, 회전을 기준으로 간부와 정렬하고 적절한 임플란트로 고정한다. 이 방법은 골간판 부위가 복합적 분쇄 골절을 보이고 관절면 조각과 골간판/간부 사이에 명확한 골성 기준점이 없는 경우에 특히 적합하다.

그림 ㄱ, ㄴ. 수술 전 엑스선 사진은 파일론 골절(AO 43-C3)을 보여준다. 분쇄된 골간부 영역으로 인해 관절면 골절 조각과 무손상 골간부 사이에 기준점이 없다; ㄷ, ㄹ. ‘확장 외측 접근법’과 소규모 내측 접근법을 병행하여 관절면 조각을 먼저 해부학적으로 정복함으로써 C형 골절을 A형 골절로 전환한다. 이후 골절 부위를 기능적으로 정렬하고 골간부에 고정한다.

삼. 골이식

고에너지 손상으로 인한 경골 피론 골절에서는 관절면 복원이 성공적으로 이루어지더라도 대개 골간부에 큰 골결손이 남는다. 골이식은 효과적인 보조 치료법이다. 이는 관절 골절 조각에 추가적인 지지를 제공할 뿐만 아니라 수술 후 조각의 2차 변위를 효과적으로 예방한다. 골이식 재료로는 자가 해면골 또는 자가 골편을 주로 사용하며, 일반적으로 환자의 동측 장골능 또는 동측 근위 경골에서 채취한다. 자가 골을 선호하는 이유는 골유도성과 골도착성이 가장 뛰어나 골절 치유를 더 잘 촉진하기 때문이다.

IV. 내측 버트레스 플레이트 고정

정강이 뼈의 피론 골절에서 흔히 관찰되는 내반 변형을 교정하기 위해 루에디와 알뢰어는 내측 버트레스 판 고정법을 제안하였다. 사실상 외상 기전으로 인해 발생하는 인장력과 압축력을 정확히 구분하는 것이 매우 중요하다. 지난 수십 년간 잠금 압박 판(LCP)의 등장으로, 많은 정형외과 의사들이 더 이상 내측 버트레스 판을 주요 고정 지지 수단으로 사용하지 않게 되었다. 현재 임상에서는 내측, 전외측, 후측 골주에 맞춘 해부학적 사전 성형 각도 안정 판이 보급되어 있다. 현대 임상에서는 외과의사들이 연부 조직 상태와 필요한 골절 부위 노출 범위에 따라 주요 이식재와 그 외 보조용 소형 이식재를 유연하게 선택한다. 내측 판은 일반적으로 최소 침습성 판 골절 고정술(MIPO)을 통해 피하에 삽입할 수 있다. 이러한 삽입 방식은 연부 조직을 보호할 뿐만 아니라, 필요 시 보다 넓은 전외측 또는 후측 주요 수술 접근을 위한 충분한 공간도 확보해 준다. 이식재의 합리적인 선택과 배치를 통해 결국 ‘생물학적 내부 고정’이 달성되며, 손상된 골주에 충분한 안정성을 보장한다.

부분 2

사단계 기초법

피론 골절에 대한 기존의 내고정 수술은 큰 절개와 광범위한 연부조직 박리가 필요하며, 관절면 복원을 정확히 조절하기 어렵다. 최근 산서의과대학 제2병원 리둥 교수 팀이 제안한 피론 골절 ‘사단계 기초법’은 관절면을 정확히 복원하면서도 수술 외상은 최소화하는 것을 목표로 하며, 우수한 임상 성과를 거두었다. 해당 논문은 최근 JOSR 저널에 게재되었으며, 정형외과 의사들의 참고를 위해 공유한다.

I. 수술 절개

기존에 널리 쓰이는 전내측 접근법과 달리, 이 방법은 긴 전외측 절개를 사용하며, 비골 전연에서 외측 말록까지, 그리고 제4중족골 기부까지 이어지는 약 15cm 길이의 절개선이다.

II. 외측 말록의 복원 및 고정

외측 말레올루스의 길이와 해부학적 위치를 복원하고, 해부학적 플레이트를 삽입한다. 탈루스는 종종 전방-상방으로 이동하므로, 이를 아래쪽으로 압박하여 그 연골면이 외측 말레올루스의 내측과 동일한 수평을 이루도록 한다. 정상적인 경골-비골-탈루스의 '메르세데스-벤츠 삼각형'을 기준으로 삼아 감압 포셉으로 복위를 유지한다. 외측 말레올루스와 탈루스를 2.0mm 키르슈너 와이어로 일시 고정하되, 플레이트를 피하고, 탈루스를 템플릿으로 삼아 원위 경골 관절면을 재구성한다.

III. 후방 말레올루스의 복위 및 고정

후방 말레올루스 고정에는 두 가지 방법이 있다.

방법 1: 좁은 골막 박리기를 사용해 후방 말레올루스 후면에서 들어올려, 후방 말레올루스 관절면이 탈루스 관절면과 정확히 맞물리도록 한다.

방법 2: 장비골근과 단비골근의 외측에서 손가락으로 직접 후방 말레올루스를 복위한다.

후방 복사돌기의 복위 후, 경골을 통해 1.5 mm 키르슈너 와이어로 고정한다.

IV. 내측 복사돌기의 복위 및 고정

발목 내측에 두 개의 소형 보조 절개를 만든다. 원위 절개부에서 타월 클립을 이용해 이탈된 내측 복사돌기를 복위하고, 내측 복사돌기의 내측 관절면과 거상구 정상부 간의 적합도를 평가한 후, 키르슈너 와이어로 임시 고정하고, 사전 성형된 재건용 판으로 최종 고정한다. 가장 원위 나사는 아래쪽으로 45° 각도로 삽입하고, 상부 두 나사는 위쪽으로 45° 각도로 삽입한다.

내측 복사돌기 주변 연부조직 상태가 불량하여 판 고정 시 감염 위험이 높은 경우, 내측 복사돌기를 키르슈너 와이어로 고정할 수 있다.

V. 원위 경골 관절면의 재건

후방에서 전방으로, 측방에서 중앙으로라는 원칙을 따르고, 거상관절면을 감소 기준으로 삼은 후 키르슈너 와이어로 임시 고정한 다음, 발목 전방에 L자형 플레이트로 고정한다. 골절의 분쇄 정도와 플레이트 고정 상태에 따라 키르슈너 와이어 제거 여부를 결정한다.

필론 골절에 대한 기존의 단일 절개법과 다중 절개법 모두 각각의 한계가 있다. 단일 절개법은 시야 확보 및 연조직 견인에 어려움이 있고, 다중 절개법은 연조직 피복 및 절개 간 간격 유지에 문제가 있다. 본 팀에서 제안한 전외측 접근법과 내측 최소침습 접근법을 병행하는 수술 방법은 수술 시 시야 확보 및 감소·고정 면에서 비교적 용이하며, 뤼에디–알뢰어 3형 필론 골절에 대해 임상적으로 중요한 지침을 제공한다.