複雑なピロン骨折：「4つの原則」と「4段階の基礎的手技」

ピロン骨折は1911年に初めて報告され、高エネルギーの軸方向外傷によって引き起こされることが多くあります。脛骨骨折の約5～7％を占め、腓骨骨折を伴うことも多いです。通常、乾癬部および脛骨遠位関節面の粉砕骨折を呈し、重度の軟部組織損傷を伴います。ピロン骨折治療の目的は、脛距関節面の正常な適合性を回復させ、外傷後関節症を予防することです。

パート1

ピロン骨折固定の「4つの原則」

ピロン骨折の手術は、技術的に非常に難易度が高く、重度の粉砕骨折では整復の基準となる解剖学的標識が乏しく、また脛骨遠位関節面の整復精度が極めて高い要求されるため、「最も困難な骨折」として知られています。1969年および1973年の論文において、リューディとアールゲーヴァーは、ピロン骨折に対する内固定の4つの主要原則をまとめました：

・腓骨長の回復；
・脛骨遠位関節面の滑らかさ／適合性の回復；
・脛骨幹端部への骨移植；
・脛骨内側へのプレート固定。

これらの原則に基づき、腓骨骨折の状態に応じた段階的なピロン骨折整復・固定法が、現在も臨床におけるゴールドスタンダードです。

Ⅰ．腓骨骨折の固定

腓骨骨折の治療においては、単純骨折か複雑骨折かを明確に区別することが重要である。単純な腓骨骨折の場合、プレートを用いた開放手術による整復・内固定（ORIF）が推奨される。「まず腓骨を固定する」という原則に従い、腓骨の正常な長さ・軸線・回旋を回復・維持することが、その後の脛骨関節面の整復にとって極めて重要である。

腓骨に解剖学的に整復が困難な複雑な粉砕骨折がある場合、まず脛骨の整復・固定から開始することを推奨する。脛骨ピロン骨折の整復・固定が完了した後、腓骨にはブリッジ固定法（ORIFまたは最小侵襲プレート骨接合術［MIPO］）を用いて固定する。これが手術の最終ステップとなる。

II．脛骨関節面の整復・固定

良好な脛骨関節面の復位を達成するためには、まず関節部の骨折様式および距骨の位置を正確に評価する必要があります。多発性骨片を伴う関節内骨折や陥没骨折では、比較的健全な距骨関節面を基準および支持として利用できます。距骨をテンプレートとして用い、脛骨関節面を中心から周辺へと段階的に復位します。この手順に先立ち、距骨が復位済みまたは健全な腓骨に対して適切な長さで位置し、かつ脛骨幹の直下中央に配置されていることを確認することが不可欠です。そうでなければ、脛骨関節面の不適合復位（マールレダクション）が生じる可能性があります。

C型骨折では、個々の骨折形態に応じて、関節内復位の戦略を個別に立案する必要があります。一般的には、以下の2つの主な外科的戦略が用いられます：

選択肢1：C型骨折をB型骨折に変換する。

重量を支える関節面の大きな骨片が、そのまま単純に健全な幹骨部／骨幹端部へと延びている場合、C型骨折に対する最適な治療法は、まずこの重量を支える関節面骨片を整復し、それを健全な骨幹部に固定することである。これにより、C型骨折をB型骨折へと変換できる。その後、残りの関節面を解剖学的に整復し、適切なインプラントを用いて全体の骨折部を固定する。

図a、b：術前X線写真では、ピロン骨折（AO分類43-C3）が確認される。後方の大きな関節面骨片（黄色の輪郭線）が、単純に骨幹部へと延びている。c、d：前外側アプローチ（c：青色の点線）より、整復鉗子を用いて後方の関節面骨片（d：黄色の輪郭線）を骨幹部へ解剖学的に整復し、2本のスクリューで固定する。この操作により、C型骨折がB型骨折へと変換される。

選択肢2：C型骨折をA型骨折へと変換する。

上記のタイプC骨折をタイプB骨折に変換する手技が施行できない場合、関節面骨片を整復・仮固定することにより、タイプC骨折をタイプA骨折に変換することが可能である。関節面の整復に際しては、距骨をテンプレートとして用い、中心部から周辺部へと整復を進める。関節面の整復が完了した後、幹端部骨折に対処する。解剖学的に整復された関節面骨片を仮固定し、その後、正しい軸線・長さ・回旋を確認しながら幹部と整合させ、適切なインプラントで固定する。この方法は、幹端部が複雑な粉砕骨折を呈し、関節面骨片と幹端部／骨幹部の間に明確な骨性基準点が存在しない症例に特に適している。

図a、b：術前のX線写真では、ピロン骨折（AO分類43-C3）が確認される。骨端幹移行部が粉砕されているため、関節面骨折片と健全な骨幹部との間に位置関係の基準が存在しない。c、d：「拡大外側アプローチ」に加えて小規模な内側アプローチを併用し、まず関節面骨折片を解剖学的に復位することで、C型骨折をA型骨折へと変換する。その後、骨折部を機能的に整復し、骨幹部へ固定する。

III．骨移植

高エネルギー外傷による脛骨遠位端関節内骨折（ピロン骨折）では、関節面の整復が成功した後でも、幹端部に大きな骨欠損が残ることが多い。骨移植は、こうした症例において有効な補助的治療法である。これは、関節内骨折片への追加的な支持を提供するだけでなく、術後の骨折片の二次的変位を効果的に予防する効果もある。骨移植材としては、自家松質骨または自家骨片が推奨される。通常は、患者の同側腸骨稜または同側脛骨近位部から採取される。自家骨が選択される主な理由は、優れた骨誘導性および骨伝導性を有し、骨癒合をよりよく促進できるためである。

IV．内側バッテレスプレート固定

脛骨ピロン骨折に典型的に見られる内反変形に対処するため、リューディとアールゲーヴァーは内側バトラスプレート固定法を提唱した。実際には、外傷機序によって生じる張力および圧縮力を正確に区別することが極めて重要である。過去数十年の間に、ロッキング圧縮プレート（LCP）が登場したことで、多くの整形外科医が、もはや内側バトラスプレートを主要な固定支持手段として用いることはなくなった。現在では、内側・前外側・後方の骨柱それぞれに解剖学的に予め成形された角度安定型プレートが市販されている。臨床現場では、軟部組織の状態や骨露出の必要範囲に応じて、術者が柔軟に主要インプラントおよびその他の補助的な小型インプラントを選択している。内側プレートは通常、最小侵襲プレート骨接合術（MIPO）を用いて皮下に挿入可能であり、これにより軟部組織が保護されるとともに、必要に応じて2回目の手術としてより広範な前外側または後方からの主要な手術アプローチを確保するための十分なスペースが確保される。インプラントの合理的な選択と配置によって、「生物学的内部固定」が最終的に達成され、損傷を受けた骨柱に十分な安定性が確保される。

パート2

4ステップ基盤法

ピロン骨折に対する従来の内固定術では、大きな切開と広範な軟部組織剥離が必要であり、関節面の整復を十分にコントロールすることが困難です。近年、山西医科大学第二病院の李東教授チームが提唱したピロン骨折に対する「4ステップ基盤法」は、関節面を正確に整復しつつ手術侵襲を軽減することを目的としており、良好な臨床成績を収めています。本論文は先日JOSR誌に掲載され、整形外科医の参考のために共有いたします。

Ⅰ．手術切開

従来広く用いられている前内側アプローチとは異なり、本法では長さ約15cmの前外側切開を用います。この切開は腓骨の前縁から始まり、外踝を通過して第4中足骨基部まで延びます。

Ⅱ．外踝の整復・固定

外果の長さおよび解剖学的位置を回復し、解剖学的プレートを装着する。距骨はしばしば前方上方に変位しているため、これを下方に圧迫して、その軟骨面が外果の内側面と同一平面になるようにする。脛骨・腓骨・距骨からなる正常な「メルセデス・ベンツ三角形」を基準として、整復鉗子で整復を維持する。プレートを避けて、外果と距骨を2.0 mmのキルシュナー鋼線で仮固定し、距骨をテンプレートとして用いて、脛骨遠位関節面を再建する。

III．後果の整復および固定

後果固定には2つの方法がある。

方法1：狭い periosteal elevator（骨膜剥離子）を後果の後方から挿入し、後果関節面を距骨関節面と一致させるように持ち上げる。

方法2：長腓骨筋および短腓骨筋の外側から指で後果を手動で整復する。

後方内果の整復後、腓骨を介して1.5 mmのキルシュナー鋼線で固定する。

IV．内果の整復および固定

足関節内側に2か所の小さな補助切開を行う。遠位の切開からタオルクリップを用いて変位した内果を整復し、内果の内側関節面と距骨頭との適合度を評価する。その後、キルシュナー鋼線で仮固定し、あらかじめ成形された再建プレートで固定する。最も遠位のスクリューは下方に45°の角度で挿入し、上位2本のスクリューは上方に45°の角度で挿入する。

内果周囲の軟部組織状態が不良で、プレート留置による感染リスクが高い場合には、内果をキルシュナー鋼線で固定してもよい。

V．遠位脛骨関節面の再建

「後方から前方へ、外側から内側へ」という原則に従い、距骨関節面を整復のテンプレートとして用い、キルシュナー鋼線で仮固定した後、脛骨遠位部前面にL字型プレートを用いて固定する。骨折の粉砕程度およびプレート固定の状態に応じて、キルシュナー鋼線の抜去を行うかどうかを判断する。

ピロン骨折に対する従来の単一皮切法および複数皮切法にはそれぞれ欠点がある。単一皮切法では術野の確保や軟部組織の牽引に問題があり、複数皮切法では軟部組織被覆や皮切間隔の確保に課題がある。本チームが提案する手術法——前外側入路と内側ミニマリインベイシブ入路を組み合わせた方法——は、術野の確保および整復・固定の両面で比較的容易であり、レウディ＝アルゲーヴァー分類III型ピロン骨折に対して臨床的に高い指導的意義を持つ。