Fraktur Pilon Kompleks: "Empat Prinsip" dan "Metode Dasar Empat Langkah"

Fraktur pilon pertama kali dilaporkan pada tahun 1911 dan umumnya disebabkan oleh trauma aksial berenergi tinggi. Fraktur ini menyumbang sekitar 5%–7% dari seluruh fraktur tibia serta sering dikaitkan dengan fraktur fibula. Fraktur ini biasanya ditandai dengan komminusi metafisis dan permukaan artikular distal tibia, disertai cedera jaringan lunak yang berat. Tujuan penanganan fraktur pilon adalah memulihkan kongruensi normal permukaan artikular tibiotalar serta mencegah artritis pasca-trauma.

Bagian 1

"Empat Prinsip" dalam Fiksasi Fraktur Pilon

Pembedahan fraktur Pilon memerlukan keterampilan teknis tinggi. Fraktur yang sangat komunitif tidak memiliki acuan reduksi, dan permukaan artikular tibiotalar menuntut presisi reduksi yang sangat tinggi, sehingga fraktur Pilon dikenal sebagai 'fraktur paling menantang'. Dalam publikasi mereka pada tahun 1969 dan 1973, Rüedi dan Allgöwer merangkum empat prinsip utama fiksasi internal untuk fraktur Pilon:

- Pemulihan panjang fibula;
- Pemulihan kelancaran/kesesuaian permukaan artikular distal tibia;
- Graft tulang pada metafisis tibia;
- Fiksasi pelat medial tibia.

Dengan pedoman prinsip-prinsip tersebut, pendekatan bertahap untuk reduksi dan fiksasi fraktur Pilon berdasarkan status fraktur fibula tetap menjadi standar emas klinis.

I. Fiksasi Fraktur Fibula

Saat menangani fraktur fibula, kuncinya adalah membedakan apakah fraktur tersebut sederhana atau kompleks. Untuk fraktur fibula sederhana, reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) dengan pelat merupakan pilihan utama. Mengikuti prinsip "fiksasi fibula terlebih dahulu", pemulihan dan pemeliharaan panjang normal, keselarasan, serta rotasi fibula sangat penting untuk reduksi permukaan artikular tibia selanjutnya.

Jika fibula mengalami fraktur komunitif kompleks yang sulit direduksi secara anatomis, disarankan untuk memulai prosedur dengan reduksi dan fiksasi tibia terlebih dahulu. Setelah reduksi dan fiksasi fraktur Pilon tibia selesai dilakukan, fibula difiksasi menggunakan teknik fiksasi jembatan, baik melalui ORIF maupun osteosintesis pelat minimal invasif (MIPO); ini merupakan langkah akhir prosedur.

II. Reduksi dan Fiksasi Permukaan Artikular Tibia

Untuk mencapai reduksi permukaan artikular tibia yang baik, pola fraktur pada wilayah artikular serta posisi talus harus dianalisis secara tepat terlebih dahulu. Pada fraktur artikular dengan banyak fragmen dan impaksi, permukaan artikular talus yang relatif utuh dapat digunakan sebagai acuan dan penyangga. Dengan menggunakan talus sebagai templat, permukaan artikular tibia direduksi secara bertahap dari pusat ke perifer. Sebelum langkah ini, penting untuk memastikan bahwa talus berada pada panjang yang tepat relatif terhadap fibula yang telah direduksi atau tetap utuh, serta berpusat tepat di bawah poros tibia. Jika tidak, kemungkinan besar akan terjadi malreduksi pada permukaan artikular tibia.

Pada fraktur tipe C, strategi reduksi artikular yang disesuaikan secara individual harus dikembangkan berdasarkan morfologi fraktur spesifik tersebut. Secara umum, tersedia dua strategi bedah utama:

Opsi 1: Mengubah fraktur tipe C menjadi fraktur tipe B.

Jika terdapat fragmen artikular penopang beban besar yang dapat diperpanjang secara langsung dan sederhana ke wilayah metafisis/diafisis utuh, pendekatan terbaik untuk fraktur tipe C adalah mengurangi terlebih dahulu fragmen artikular penopang beban ini dan memfiksasinya ke batang tulang yang utuh, sehingga mengubah fraktur tipe C menjadi fraktur tipe B. Setelah itu, permukaan artikular sisanya direduksi secara anatomis, dan implan yang sesuai digunakan untuk memfiksasi seluruh konstruksi fraktur.

Gambar a, b. Rontgen praoperasi menunjukkan fraktur Pilon (AO 43-C3). Sebuah fragmen artikular posterior besar (garis tepi kuning) dapat diperpanjang secara sederhana ke wilayah diafisis; c, d. Melalui pendekatan anterolateral (c, garis putus-putus biru), forsep reduksi digunakan untuk mereduksi secara anatomis fragmen artikular posterior (d, garis tepi kuning) ke batang tulang, lalu difiksasi dengan dua sekrup. Manuver ini mengubah fraktur tipe C menjadi fraktur tipe B.

Opsi 2: Mengubah fraktur tipe C menjadi fraktur tipe A.

Jika strategi di atas untuk mengubah fraktur tipe C menjadi fraktur tipe B tidak dapat dilakukan, fraktur tipe C dapat diubah menjadi fraktur tipe A dengan melakukan reduksi dan fiksasi sementara terhadap blok artikular. Saat melakukan reduksi permukaan artikular, talus harus digunakan sebagai acuan, dan reduksi harus dimulai dari pusat ke perifer. Setelah reduksi permukaan artikular selesai, fraktur metafisis ditangani. Blok artikular yang telah direduksi secara anatomis difiksasi sementara, kemudian diselaraskan dengan diafisis sesuai dengan keselarasan, panjang, dan rotasi yang benar, lalu difiksasi menggunakan implan yang sesuai. Metode ini khususnya cocok untuk kasus dengan daerah metafisis yang hancur parah dan kompleks serta tanpa acuan tulang yang jelas antara blok artikular dan metafisis/diafisis.

Gambar a, b. Rontgen praoperasi menunjukkan fraktur Pilon (AO 43-C3). Karena wilayah metafisis yang hancur berkeping-keping, tidak ada acuan antara fragmen fraktur sendi dan batang tulang yang utuh; c, d. Melalui "pendekatan lateral ekstensif" yang dikombinasikan dengan pendekatan medial kecil, fragmen sendi pertama-tama direduksi secara anatomis, sehingga mengubah fraktur tipe C menjadi fraktur tipe A. Selanjutnya, fraktur diselaraskan secara fungsional dan difiksasi ke batang tulang.

III. Cangkok Tulang

Pada fraktur pilon tibial yang disebabkan oleh cedera berenergi tinggi, bahkan setelah reduksi permukaan artikular berhasil dilakukan, sering tetap tersisa defek tulang besar di metafisis. Cangkok tulang merupakan penanganan tambahan yang efektif. Prosedur ini tidak hanya memberikan dukungan tambahan bagi fragmen fraktur artikular, tetapi juga secara efektif mencegah perpindahan sekunder fragmen pascaoperasi. Sebagai bahan cangkok tulang, tulang spons autologus atau serpihan tulang autologus lebih disukai, biasanya diambil dari kresta ilium ipsilateral pasien atau tibia proksimal ipsilateral. Tulang autologus dipilih terutama karena memiliki osteoinduktivitas dan osteokonduktivitas terbaik serta dapat lebih meningkatkan penyembuhan tulang.

IV. Fiksasi Pelat Buttress Medial

Untuk mengatasi deformitas varus yang umum terjadi pada fraktur Pilon tibia, Rüedi dan Allgöwer mengusulkan fiksasi pelat penyangga medial. Faktanya, membedakan secara akurat antara gaya tarik dan tekan yang dihasilkan oleh mekanisme trauma sangatlah penting. Selama beberapa dekade terakhir, kemunculan pelat kompresi pengunci (LCP) menyebabkan banyak ahli bedah ortopedi tidak lagi menggunakan pelat penyangga medial sebagai dukungan fiksasi utama. Saat ini, tersedia pelat sudut-stabil berkontur anatomi pra-bentuk yang cocok untuk kolom tulang medial, anterolateral, dan posterior. Dalam praktik klinis saat ini, ahli bedah secara fleksibel memilih implan utama dan implan bantu tambahan yang lebih kecil berdasarkan kondisi jaringan lunak serta luasnya paparan tulang yang diperlukan. Pelat medial biasanya dapat ditempatkan secara subkutan melalui osteosintesis pelat minimal invasif (MIPO). Penempatan semacam ini melindungi jaringan lunak sekaligus mempertahankan ruang yang cukup untuk kemungkinan pendekatan bedah utama kedua yang lebih besar dari sisi anterolateral atau posterior. Melalui pemilihan dan penempatan implan yang rasional, akhirnya tercapai ‘fiksasi internal biologis’, yang menjamin stabilitas yang memadai pada kolom tulang yang cedera.

Bagian 2

Metode Fondasi Empat Langkah

Fiksasi internal konvensional untuk fraktur Pilon memerlukan insisi besar dan diseksi jaringan lunak yang luas, serta reduksi permukaan artikular tidak dapat dikendalikan secara optimal. Dalam beberapa tahun terakhir, tim Profesor Li Dong dari Rumah Sakit Kedua Universitas Kedokteran Shanxi mengusulkan "Metode Fondasi Empat Langkah" untuk fraktur Pilon, yang bertujuan mencapai reduksi akurat pada permukaan artikular sekaligus meminimalkan trauma bedah, dan telah memberikan hasil klinis yang baik. Artikel ini baru-baru ini diterbitkan dalam jurnal JOSR dan dibagikan sebagai referensi bagi ahli bedah ortopedi:

I. Insisi Bedah

Berbeda dengan pendekatan anteromedial klasik yang umum digunakan, metode ini menggunakan insisi anterolateral panjang, membentang dari batas anterior fibula melalui maleolus lateralis hingga dasar metatarsal keempat, dengan panjang sekitar 15 cm.

II. Reduksi dan Fiksasi Maleolus Lateral

Pulihkan panjang dan posisi anatomis maleolus lateralis, lalu pasang pelat anatomi. Talus sering mengalami pergeseran ke arah anterosuperior; tekan ke bawah sehingga permukaan kartilaginya sejajar dengan sisi medial maleolus lateralis. Gunakan segitiga ‘Mercedes-Benz’ normal yang terbentuk oleh tibia, fibula, dan talus sebagai acuan, serta pertahankan reduksi menggunakan forsep reduksi. Fiksasi sementara maleolus lateralis dan talus dengan kawat Kirschner berdiameter 2,0 mm, hindari pelat, dan gunakan talus sebagai cetakan untuk merekonstruksi permukaan artikular distal tibia.

III. Reduksi dan Fiksasi Maleolus Posterior

Terdapat dua metode untuk fiksasi maleolus posterior:

Metode 1: Gunakan elevator periosteal sempit untuk mengungkit dari belakang maleolus posterior sehingga permukaan artikular maleolus posterior sejajar dengan permukaan artikular talus;

Metode 2: Lakukan reduksi manual maleolus posterior secara langsung dengan jari dari sisi lateral otot peroneus longus dan brevis.

Setelah reduksi maleolus posterior, fiksasi dengan kawat Kirschner 1,5 mm melalui fibula.

IV. Reduksi dan Fiksasi Maleolus Medial

Buat dua insisi tambahan kecil di sisi medial pergelangan kaki. Dari insisi distal, lakukan reduksi maleolus medial yang mengalami dislokasi menggunakan klip handuk, evaluasi tingkat kesesuaian antara permukaan artikular medial maleolus medial dengan kubah talus, lakukan fiksasi sementara dengan kawat Kirschner, kemudian lakukan fiksasi definitif menggunakan pelat rekonstruksi yang telah dibentuk sebelumnya (pre-contoured). Sekrup paling distal dimasukkan dengan sudut 45° ke bawah, sedangkan dua sekrup di atasnya dimasukkan dengan sudut 45° ke atas.

Jika kondisi jaringan lunak maleolus medial buruk dan risiko infeksi akibat pemasangan pelat tinggi, maka maleolus medial dapat difiksasi hanya dengan kawat Kirschner.

V. Rekonstruksi Permukaan Artikular Distal Tibia

Ikuti prinsip "posterior ke anterior, lateral ke medial", gunakan permukaan artikular talus sebagai templat untuk reduksi, fiksasi sementara dengan kawat Kirschner, lalu fiksasi dengan pelat berbentuk-L di bagian anterior pergelangan kaki. Berdasarkan tingkat komminusi fraktur dan kondisi fiksasi pelat, tentukan apakah kawat Kirschner perlu dilepas.

Baik pendekatan insisi tunggal konvensional maupun pendekatan insisi multipel untuk fraktur Pilon masing-masing memiliki kekurangan. Pendekatan insisi tunggal menghadapi masalah dalam eksposur dan retraksi jaringan lunak; sedangkan pendekatan insisi multipel menghadapi masalah dalam penutupan jaringan lunak dan jarak antarinsisi. Metode bedah yang diusulkan tim ini—menggabungkan pendekatan anterolateral dengan pendekatan minimal invasif medial—relatif memudahkan baik eksposur bedah maupun reduksi/fiksasi, serta memiliki signifikansi panduan klinis yang nyata bagi fraktur Pilon tipe III Rüedi–Allgöwer.