Tákmarkaðar Pilon-skefur: „Fjórar reglur“ og „fjögur skrefa grunnsmetodið“

Pilon-skefur voru fyrst tilkynntar árið 1911 og eru algengast valdar af háveldis ásáttarsárum. Þær telja um það bil 5%–7% af öllum skefur í tibíu og eru oft tengdar skefur í fibula. Þær koma oft fram með fjöldaskefjum á miðskeiði og við endann á tibíu, ásamt alvarlegum skaða á blautvöfnunum. Markmið með meðferð á Pilon-skefjum er að endurheimta venjulega samræmi á yfirborði tibíu-og tálusviðsins og koma í veg fyrir sársaukaþungar artrítis.

HLUTI 1

„Fjórar reglur“ fyrir festingu á Pilon-skefjum

Aðgerð til lækningar á pilon-brotum er tæknilega erfitt verkefni. Þegar brot eru mjög flókin vantar vísbendingar fyrir endursetningu og tibio-talar samrunnssvæðið krefst hárra krafa um endursetningu, sem gerir pilon-brotin þekkt sem „erfiðustu brotin“. Í ritstörfum sínum árið 1969 og 1973 settu Rüedi og Allgöwer fram fjórar helstu reglur fyrir innri festingu við pilon-brot:

- Endursetning á lengd á fibula;
- Endursetning á jafnleitni/samræmi í neðri tibialíkam-samrunnssvæðinu;
- Beinþverræsing á tibialíkam-metáfýsis;
- Festing á miðja tibialíkam-plötunni.

Á grundvelli þessara reglna eru skrefafærðar reglur fyrir endursetningu og festingu við pilon-brot, byggðar á stöðu fibula-brotsins, samtímis heilbrigðisstaðallinn í klínískri notkun.

I. Festing á fibula-brotum

Þegar meðferð fer um brjótskemmdir á fíbúlu er lykillinn að greina hvort brjótið sé einfalt eða flókið. Fyrir einföld brjótskemmdir á fíbúlu er opið endursetning og innri festing (ORIF) með plötu forgangsvalin. Þar sem við fylgjum reglunni „festa fíbúluna fyrst“ er mikilvægt að endurheimta og viðhalda venjulegri lengd, stöðu og snúningi fíbúlunnar til að geta síðan endursett tibíu-þvermálsyfirborðið á réttan hátt.

Ef fíbúlan hefur flókið, margbrjótskemmd brjót sem er erfitt að endursetja á náttúrulegan hátt, er mælt með því að byrja með endursetningu og festingu tibíunnar. Þegar endursetning og festing Pilon-brjótskemmdarinnar á tibíunni er lokið, er fíbúlan fest með brúufestingu, annaðhvort með ORIF eða minnsta mögulega innri plötufestingar aðferð (MIPO); þetta er síðasta skref í aðferðinni.

II. Endursetning og festing tibíu-þvermálsyfirborðsins

Til að ná góðri minnkun á tófta yfirborði tibíu þarf fyrst að greina nákvæmlega brotmynd tóftu svæðisins og staðsetningu tali. Þegar um röskun með margar skífur og innþrýsting er að ræða, má nota talið sem tilvísun og stuðning, ef tófta yfirborðið er tiltölulega óskað. Með því að nota talið sem sniðmát er tófta yfirborðið minnkað stigvíslega frá miðjunni til útverðar. Áður en þessi skref eru framkvæmd verður að tryggja að talið sé í réttri lengd miðað við minnkaða eða óskaða fibulu og að það sé í miðjunni undir tibíuskeiðinu. Annars er líklegt að tófta yfirborðið verði ranglega minnkað.

Fyrir C-typs brot þarf að setja upp einstök tófta minnkunarstefnu eftir sérstakri brotmynd. Almennt eru tvær helstu aðgerðastefnur í boði:

Valmöguleiki 1: Umbreyta C-typs broti í B-typs brot.

Ef er til stór þyngdaraðilagur sameiningarhluti sem getur beinst beint og einfaldlega í óskemmda miðja- eða miðjuþvermálssvæðið, þá er besta aðferðin við gerð C-skemmdar að fyrst endursetja þennan þyngdaraðilaga sameiningarhluta og festa hann við óskemmda þvermál, þannig að gerð C-skemmdin verði gerð B-skemmd. Eftir það er restin af sameiningarsvæðinu endursett nákvæmlega og viðeigandi innbygging er notuð til að festa allt skemmdarbygginguna.

Mynd a, b. Forsjávarmyndir sýna Pilon-skemmd (AO 43-C3). Stór bakhluti sameiningarhlutans (gul umlykja) getur beinst einfaldlega í þvermálssvæðið; c, d. Með framan-hægri nálgun (c, blá punktlína) eru endursetningartöng notuð til að endursetja bakhluta sameiningarhlutans (d, gul umlykja) nákvæmlega við þvermál og hann er festur með tveimur skrúfum. Þessi aðgerð breytir gerð C-skemmdinni í gerð B-skemmd.

Valmöguleiki 2: Umbreyta gerð C-skemmd í gerð A-skemmd.

Ef ofangtalinnt áætlun til að umbreyta týpu C fraktúru í týpu B fraktúru er ekki framkvæmd, má umbreyta týpu C fraktúru í týpu A fraktúru með því að draga saman og tímabundið festa vartarinn (articular block). Við samdrátt vartarinnar á að nota talus sem sniðmál og samdrátturinn á að byrja í miðjunni og fara út á við. Þegar samdráttur vartarinnar er lokið er hafist að fraktúrunni í metáfýsu. Vartarinn sem hefur verið settur í rétta staða er tímabundið festur, síðan jafnaður við skálhöfuðið samkvæmt réttri stöðu, lengd og snúningi og festur með viðeigandi innbyggingu. Þessi aðferð er sérstaklega hentug fyrir tilvik þar sem metáfýsan er mjög grjótbrotin og engin greinileg beinviðmiða er á milli vartarins og metáfýsunnar/skálhöfuðsins.

Mynd a, b. Fyrirhugsunargervismyndir sýna Pilon-brot (AO 43-C3). Vegna því að miðhlutinn er brotinn í mörgum bitum er engin tilvísun á milli tóftarbrótsins og heilu stöngvarinnar; c, d. Með „útþrúttum hliðaruppgangi“ í samspili við litinn innri uppgang er tóftarbitinn fyrst endursettur nákvæmlega, sem breytir C-typu bróti í A-typu brót. Brótið er síðan stillt á virkilegan hátt og fest við stöngvarina.

III. Beinagræðing

Við tibíu-Pilon-skefur sem orsakast af skaða með háum orkum er oft stór beinbót eftir að heilbrigður yfirborði klófssins hefur verið endursett, jafnvel ef endursetningin er tæknilega vel unnin. Beinþverræsing er áhrifamikil viðmeðferð. Hún veitir ekki aðeins aukna stuðning fyrir klófssundurhluta yfirborðsins, heldur einnig áhrifamikinn vernd gegn seinni færslu sundurhlutanna eftir aðgerð. Þegar valið er beinþverræsingarefni er forgjörð beinmygg eða forgjörð beinflís forðuð, sem venjulega eru tekin frá hliðarsvæði íljónshorni eða frá efri hluta tibíunnar á sama hliðinni og skaðinn. Forgjörð bein er valið aðallega vegna þess að það hefur besta osteoinductivity og osteoconductivity og getur því betur styðst við beinlæknun.

IV. Fastgjörð með innri stuðulplötu

Til að bregðast við varus-afvígingu, sem oft kemur fyrir við tibíu-Pilon-skeið, álagðu Rüedi og Allgöwer miðlæga studdplötufestingu. Í raun er mikilvægt að greina nákvæmlega áspennu- og þrýstikrafta, sem myndast vegna skaðamechanismans. Á síðustu áratugum hefur komið fram lás-þrýstiplötur (LCP), sem leitt hefur margan liðsáhugann í því að nota ekki lengur miðlægar studdplötur sem aðal-festingu. Nú eru til áföngulagðar, áföngulagðar stöðugvinkilplötur, sem henta miðlægu, framan-hægri og aftanlega beinhringnum. Í núverandi klínískri notkun velja læknar flóttlega aðalinnviða og aðrar minni hjálparinnviða eftir mjúkvefjaskilyrðum og umfangi beinviðbótar sem krefst. Miðlægar plötur geta venjulega verið settar undir húðina með minnsta mögulega innviðun (MIPO). Þessi staðsetning verndar mjúkvefina og heldur einnig áfram nægilega rými fyrir mögulega aðra, stærri aðgerð framan-hægri eða aftanlega. Með rökfræðilegri vali og staðsetningu innviða er endanlega náð „líffræðilegri innviðufestingu“, sem tryggir nægilega stöðugleika skadda beinhringsins.

HLUTI 2

Fjögur-skrefa grunnferðin

Venjuleg innri festing við pilon-brot krefst stórra sniða og mikilla vefjafræðilegrar skilgreiningar, og er ekki hægt að vel stýra endursetningu í tóftunni. Á undanförnum árum hefur lið prófessors Li Dong við Önnur sjúkrahús Shanxi Medical-háskólans sett fram „Fjögur-skrefa grunnferðina“ fyrir pilon-brot með markmiði að ná nákvæmri endursetningu í tóftunni á meðan læknislegur álagi er minnkaður, og hefur þessi aðferð gefið góða klínísk niðurstöðu. Greinin var nýlega birt í tímaritinu JOSR og deild til víðværar tilvísunar fyrir beinlæknar:

I. Læknislegt snið

Í stað venjulegs framsæna-og-miðlæns nálgunarháttar sem er algengur er notaður langur framsænn-og-hliðrænn háttur, sem nær frá framsænu brún fibulae um hliðarhælann að grunni fjórðu tánnar, um það bil 15 cm löngur.

II. Endursetning og festing hliðarhælans

Endurheimta lengdina og líkamlega staðsetningu hliðarhálsins og setja inn líkamlega plötu. Tálusinn færist oft framhægrilega upp; ýta niður á hann svo að brýrýn hans verði jafn við innanverða hlið hliðarhálsins. Með því að nota venjulega „Mercedes-Benz þríhyrninginn“ af tibíu, fibúlu og tálusi sem tilvísun, halda í réttri staðsetningu með endurheimtartöng. Tímabundið festa hliðarhálsinn og tálusinn með 2,0 mm Kirschner-nálar, án þess að snerta plötuna, og nota tálusinn sem sniðmál til að endurbyggja venska yfirborð tibíunnar.

III. Endurheimting og festing bakhlutar hálsins

Það eru tvær aðferðir til að festa bakhluta hálsins:

Aðferð 1: Nota neyðarlega smalann beinþaki til að lyfta frá bakhlið hliðarhálsins svo að brýrýn bakhlutar hálsins passi við brýrýn tálusins;

Aðferð 2: Endurheimta bakhluta hálsins handvirkt með fingrum frá hliðarhlið peroneus longus- og peroneus brevis-muskulanna.

Eftir að baka-þverknoturinn hefur verið settur á réttan stað er hann festur með 1,5 mm Kirschner-nál gegnum fæturinn.

IV. Setja á réttan stað og festa innri-þverknotinn

Gerðu tvær smáar hjálparklósumyndir á innri hlið ánklans. Úr neðri klósumyndinni er innri-þverknoturinn settur á réttan stað með handklæðisfestum, mat á samsvörunu milli innri vörpunar yfirborðs innri-þverknotsins og talar-halssins er gerð, tímabundið fest með Kirschner-nálum og síðan fest með fyrirformuðu endurbyggingarplötunni. Neðsta skrúfan er sett í 45° horni niður og efri tvær skrúfurnar eru settar í 45° horni upp.

Ef veifuskipulag innri-þverknotsins er slæmt og hætta við smit við festingu plötu er há, má festa innri-þverknotinn með Kirschner-nálum.

V. Endurbygging á vörpunar yfirborði neðri hluta tibíunnar

Fylgið reglunni „aftur til framar, hliðlega til miðju“, notaðu talarvöndunarsvæðið sem sniðmáti fyrir endursetningu, tímabundið festing með Kirschner-nálum og síðan festing með L-laga plötunni á framanhlið ánkils. Ákveðið hvort Kirschner-nálar ættu að fjarlægja í samræmi við gráðu brotssundrunar og staða plötufestingar.

Bæði hefðbundin ein-skurðaferð og marg-skurðaferð fyrir Pilon-brot hafa sín eigin vandamál. Ein-skurðaferðin hefur vandamál með útsetningu og blautvöfnusýn; marg-skurðaferðin hefur vandamál með blautvöfnudekkingu og milliskurðaástandi. Aðferðin sem þessi liðsgrúppa bendir til, sem notar framanhliðar-hliðlega nálgun saman við miðju minnsta-inngripa nálgun, er tiltölulega auðvelt bæði fyrir útsetningu og endursetningu/festingu og hefur mikil klínísk leiðbeiningargildi fyrir Rüedi–Allgöwer gerð III Pilon-brot.