การรักษาภาวะกระดูกหักแบบพิโลนที่ซับซ้อน: "หลักการสี่ประการ" และ "วิธีการวางรากฐานสี่ขั้นตอน"

ภาวะกระดูกหักแบบพิโลนถูกบันทึกครั้งแรกในปี ค.ศ. 1911 และมักเกิดจากแรงกระแทกแนวแกนที่รุนแรง มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 5–7 ของภาวะกระดูกหักบริเวณกระดูกหน้าแข้ง โดยมักพบควบคู่ไปกับภาวะกระดูกหักบริเวณกระดูกฟิบูลา ลักษณะเด่นมักแสดงออกเป็นภาวะกระดูกแหลกย่อยบริเวณเมตาฟิซิสและผิวข้อปลายกระดูกหน้าแข้งส่วนล่าง ร่วมกับความเสียหายอย่างรุนแรงต่อเนื้อเยื่ออ่อน เป้าหมายของการรักษาภาวะกระดูกหักแบบพิโลนคือ การคืนสภาพผิวข้อระหว่างกระดูกหน้าแข้งกับกระดูกตาลัสให้กลับมาสม่ำเสมอตามปกติ และป้องกันการเกิดโรคข้ออักเสบหลังบาดเจ็บ

ส่วนที่ 1

"หลักการสี่ประการ" สำหรับการตรึงภาวะกระดูกหักแบบพิโลน

การผ่าตัดรักษาภาวะกระดูกหักแบบพิโลน (Pilon fracture) เป็นการผ่าตัดที่มีความซับซ้อนสูงมาก ภาวะกระดูกหักที่มีชิ้นส่วนเล็กกระจัดกระจายอย่างรุนแรงนั้นไม่มีจุดอ้างอิงสำหรับการจัดเรียงกระดูกให้กลับคืนสู่ตำแหน่งเดิม และพื้นผิวข้อระหว่างกระดูกหน้าแข้งกับข้อเท้าก็มีข้อกำหนดสูงมากในการจัดเรียงให้ถูกต้อง จึงทำให้ภาวะกระดูกหักแบบพิโลนได้รับการขนานนามว่า “ภาวะกระดูกหักที่ยากที่สุด” ในงานตีพิมพ์ของรือดี (Rüedi) กับอัลเกาว์เวอร์ (Allgöwer) เมื่อปี ค.ศ. 1969 และ 1973 ทั้งสองท่านได้สรุปหลักการสำคัญสี่ประการสำหรับการยึดตรึงภายในในภาวะกระดูกหักแบบพิโลน ดังนี้

– การคืนความยาวของกระดูกฟิบูลาให้เป็นปกติ
– การคืนความเรียบเนียน/ความสอดคล้องกันของพื้นผิวข้อบริเวณปลายล่างของกระดูกหน้าแข้ง
– การปลูกถ่ายกระดูกบริเวณเมตาฟิซิสของกระดูกหน้าแข้ง
– การยึดตรึงด้วยแผ่นเหล็กบริเวณด้านในของกระดูกหน้าแข้ง

ภายใต้แนวทางหลักการเหล่านี้ หลักการแบบขั้นตอนสำหรับการจัดเรียงและยึดตรึงภาวะกระดูกหักแบบพิโลน ซึ่งพิจารณาจากสถานะของภาวะกระดูกหักบริเวณกระดูกฟิบูลา ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำทางคลินิกจนถึงปัจจุบัน

ขั้นตอนที่หนึ่ง: การยึดตรึงภาวะกระดูกหักบริเวณกระดูกฟิบูลา

เมื่อรักษาภาวะกระดูกหน้าแข้งหัก ประเด็นสำคัญคือการแยกแยะว่าเป็นภาวะหักแบบง่ายหรือแบบซับซ้อน สำหรับภาวะหักแบบง่ายของกระดูกหน้าแข้ง วิธีที่นิยมใช้คือการผ่าตัดลดแรงและตรึงภายใน (ORIF) ด้วยแผ่นโลหะ ตามหลักการ “ตรึงกระดูกหน้าแข้งก่อน” การคืนและรักษาระยะความยาว แนวแกน และการหมุนของกระดูกหน้าแข้งให้เป็นปกติถือเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งต่อการลดแรงบริเวณผิวข้อกระดูกหน้าแข้งในขั้นตอนถัดไป

หากกระดูกหน้าแข้งหักแบบซับซ้อนและแตกเป็นหลายชิ้นจนยากต่อการลดแรงให้กลับสู่ตำแหน่งกายภาพตามปกติ แนะนำให้เริ่มจากการลดแรงและตรึงกระดูกหน้าแข้งก่อน เมื่อเสร็จสิ้นการลดแรงและตรึงภาวะหักแบบ Pilon ของกระดูกหน้าแข้งแล้ว จึงดำเนินการตรึงกระดูกหน้าแข้งด้วยเทคนิคการตรึงแบบข้ามช่วง (bridging fixation) ซึ่งอาจใช้วิธี ORIF หรือการผ่าตัดตรึงกระดูกด้วยแผ่นโลหะแบบรุกรานน้อย (MIPO) นี่คือขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการ

ข้อ II. การลดแรงและตรึงผิวข้อกระดูกหน้าแข้ง

เพื่อให้ได้ผลการลดระดับผิวข้อของกระดูกหน้าแข้งที่ดี จำเป็นต้องวิเคราะห์รูปแบบการหักของบริเวณผิวข้อและตำแหน่งของกระดูกตาลให้แม่นยำก่อนเป็นอันดับแรก สำหรับการหักของผิวข้อที่มีหลายชิ้นและมีการยุบตัว ผิวข้อของกระดูกตาลที่ยังคงสมบูรณ์ค่อนข้างดีสามารถใช้เป็นเกณฑ์อ้างอิงและจุดพยุงได้ โดยใช้กระดูกตาลเป็นแม่แบบ จึงค่อยๆ ลดระดับผิวข้อของกระดูกหน้าแข้งจากส่วนกลางไปยังส่วนรอบนอก ก่อนขั้นตอนนี้ จำเป็นต้องมั่นใจว่ากระดูกตาลมีความยาวที่ถูกต้องเมื่อเทียบกับกระดูกฟิบูลาที่ถูกลดระดับแล้วหรือยังสมบูรณ์ และอยู่ในตำแหน่งกึ่งกลางใต้แกนกระดูกหน้าแข้ง มิฉะนั้น จะเกิดการลดระดับผิดตำแหน่งของผิวข้อกระดูกหน้าแข้งได้

สำหรับการหักชนิดซี (C) ควรจัดทำแผนการลดระดับผิวข้อที่ปรับให้เหมาะสมกับแต่ละราย ตามรูปแบบการหักเฉพาะของผู้ป่วย โดยทั่วไปมีกลยุทธ์การผ่าตัดหลักสองแบบ ดังนี้

ตัวเลือกที่ 1: แปลงการหักชนิดซี (C) ให้กลายเป็นการหักชนิดบี (B)

หากมีส่วนของข้อที่รับน้ำหนักขนาดใหญ่ซึ่งสามารถยื่นต่อเนื่องโดยตรงและเรียบง่ายเข้าสู่บริเวณเมตาฟิซิส/ไดอะฟิซิสที่สมบูรณ์ วิธีการที่ดีที่สุดสำหรับกระดูกหักชนิดซี คือ การลดตำแหน่งส่วนของข้อที่รับน้ำหนักนั้นก่อน จากนั้นตรึงเข้ากับส่วนก้านกระดูกที่สมบูรณ์ เพื่อเปลี่ยนกระดูกหักชนิดซีให้กลายเป็นกระดูกหักชนิดบี จากนั้นจึงดำเนินการลดตำแหน่งผิวข้อที่เหลือให้ถูกต้องตามกายวิภาค และใช้อุปกรณ์ฝังที่เหมาะสมในการตรึงโครงสร้างกระดูกหักทั้งหมด

รูป ก, ข: ภาพเอกซเรย์ก่อนผ่าตัดแสดงกระดูกหักแบบพายลอน (AO 43-C3) โดยมีส่วนของข้อด้านหลังขนาดใหญ่ (เส้นประสีเหลือง) ซึ่งสามารถยื่นต่อเนื่องเข้าสู่บริเวณไดอะฟิซิสได้อย่างเรียบง่าย; ค, ง: ผ่านทางแผลเข้าถึงด้านหน้า-ด้านข้าง (ค, เส้นประสีน้ำเงิน) ใช้คีมลดตำแหน่งเพื่อลดส่วนของข้อด้านหลัง (ง, เส้นประสีเหลือง) ให้ถูกต้องตามกายวิภาคเข้ากับส่วนก้านกระดูก และตรึงด้วยสกรูสองตัว การดำเนินการนี้จะเปลี่ยนกระดูกหักชนิดซีให้กลายเป็นกระดูกหักชนิดบี

ตัวเลือกที่สอง: เปลี่ยนกระดูกหักชนิดซีให้กลายเป็นกระดูกหักชนิดเอ

หากไม่สามารถใช้กลยุทธ์ข้างต้นในการแปลงกระดูกหักชนิดซีให้เป็นชนิดบีได้ อาจแปลงกระดูกหักชนิดซีให้เป็นชนิดเอแทน โดยการลดตำแหน่งและตรึงชิ้นส่วนข้ออย่างชั่วคราว ก่อนลดตำแหน่งผิวข้อ ควรใช้กระดูกตาลัสเป็นแม่แบบ และดำเนินการลดตำแหน่งจากศูนย์กลางไปยังส่วนปลาย เมื่อเสร็จสิ้นการลดตำแหน่งผิวข้อแล้ว จึงดำเนินการรักษากระดูกหักบริเวณเมทัฟิซิส จากนั้นตรึงชิ้นส่วนข้อที่ลดตำแหน่งได้ตามหลักกายวิภาคอย่างชั่วคราว แล้วจึงจัดแนวให้สอดคล้องกับส่วนก้านกระดูกในแง่ของแนวแกน ความยาว และการหมุน พร้อมตรึงด้วยอุปกรณ์ฝังที่เหมาะสม วิธีนี้เหมาะเป็นพิเศษสำหรับกรณีที่มีกระดูกหักบริเวณเมทัฟิซิสแบบซับซ้อนและละเอียดยิบ โดยไม่มีจุดอ้างอิงจากโครงสร้างกระดูกที่ชัดเจนระหว่างชิ้นส่วนข้อกับเมทัฟิซิสหรือไดอะฟิซิส

รูปที่ ก, ข. ภาพรังสีก่อนผ่าตัดแสดงภาวะกระดูกหักแบบพิโลน (AO 43-C3) เนื่องจากบริเวณเมตาฟีซิสหักเป็นเศษเล็กเศษน้อยจึงไม่มีจุดอ้างอิงระหว่างชิ้นส่วนกระดูกหักของข้อต่อและส่วนลำต้นกระดูกที่ยังสมบูรณ์ ค, ง. โดยใช้แนวทางผ่าตัดทางด้านข้างแบบขยายร่วมกับแนวทางผ่าตัดขนาดเล็กทางด้านใน จึงสามารถลดตำแหน่งชิ้นส่วนกระดูกของข้อต่อให้กลับมาอยู่ในแนวกายวิภาคได้ก่อน ทำให้การหักแบบซีเปลี่ยนเป็นแบบเอ จากนั้นจึงจัดแนวกระดูกให้เหมาะสมตามหน้าที่และตรึงเข้ากับส่วนลำต้นกระดูก

ข้อ สาม การปลูกถ่ายกระดูก

ในกรณีที่เกิดภาวะกระดูกหักแบบพิโลนบริเวณกระดูกหน้าแข้งจากแรงกระแทกสูง แม้จะสามารถจัดผิวข้อให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้สำเร็จแล้ว ก็มักยังคงมีช่องว่างของเนื้อกระดูกขนาดใหญ่เหลืออยู่บริเวณเมตาฟิซิส การปลูกถ่ายกระดูกจึงเป็นการรักษาเสริมที่มีประสิทธิภาพ ไม่เพียงแต่ช่วยเสริมความมั่นคงให้กับชิ้นส่วนกระดูกที่หักบริเวณข้อเท่านั้น แต่ยังช่วยป้องกันการเคลื่อนตัวของชิ้นส่วนกระดูกซ้ำหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิผล อุปกรณ์ปลูกถ่ายกระดูกที่นิยมใช้คือกระดูกสไปนัลหรือเศษกระดูกจากผู้ป่วยเอง โดยทั่วไปจะเก็บจากสันกระดูกเชิงกรานด้านเดียวกัน หรือบริเวณปลายบนของกระดูกหน้าแข้งด้านเดียวกัน กระดูกจากผู้ป่วยเองจึงเป็นทางเลือกหลัก เนื่องจากมีคุณสมบัติในการกระตุ้นการสร้างกระดูกใหม่ (osteoinductivity) และรองรับการเติบโตของกระดูกใหม่ (osteoconductivity) ได้ดีที่สุด จึงส่งเสริมกระบวนการสมานแผลของกระดูกได้ดีกว่า

ข้อ IV. การตรึงด้วยแผ่นรองรับด้านใน

เพื่อแก้ไขภาวะผิดรูปแบบวาเริส (varus deformity) ที่มักเกิดขึ้นในกรณีกระดูกข้อต่อปลายกระดูกหน้าแข้งหัก (tibial Pilon fractures) รือดี และอัลเลอโกเวอร์ ได้เสนอวิธีตรึงด้วยแผ่นรองรับด้านใน (medial buttress plate fixation) แท้จริงแล้ว การแยกแยะแรงดึง (tension) กับแรงกด (compression) ที่เกิดจากกลไกการบาดเจ็บอย่างแม่นยำ ถือเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง ตลอดหลายทศวรรษที่ผ่านมา การปรากฏตัวของแผ่นตรึงแบบล็อกคอมเพรสชัน (locking compression plates: LCP) ทำให้ศัลยแพทย์กระดูกและข้อจำนวนมากเลิกใช้แผ่นรองรับด้านในเป็นตัวตรึงหลัก ปัจจุบัน มีแผ่นตรึงแบบปรับรูปตามสรีรศาสตร์ล่วงหน้า (anatomically precontoured angle-stable plates) ที่ออกแบบมาเฉพาะสำหรับคอลัมน์กระดูกด้านใน ด้านหน้า-ด้านข้าง และด้านหลัง ในการปฏิบัติทางคลินิกปัจจุบัน ศัลยแพทย์เลือกใช้เครื่องมือตรึงหลักและเครื่องมือเสริมขนาดเล็กอื่นๆ อย่างยืดหยุ่น ตามสภาพเนื้อเยื่ออ่อนและขอบเขตของการเปิดผิวกระดูกที่จำเป็น แผ่นตรึงด้านในสามารถวางไว้ใต้ผิวหนังได้โดยวิธีการผ่าตัดแบบใส่แผ่นตรึงผ่านแผลเล็ก (minimally invasive plate osteosynthesis: MIPO) โดยวิธีนี้ช่วยปกป้องเนื้อเยื่ออ่อน และยังคงเหลือพื้นที่เพียงพอสำหรับการผ่าตัดครั้งที่สองที่อาจต้องใช้แผลใหญ่กว่าบริเวณด้านหน้า-ด้านข้าง หรือด้านหลัง ด้วยการเลือกและจัดวางเครื่องมือตรึงอย่างเหมาะสม สุดท้ายจะบรรลุเป้าหมายของการตรึงภายในแบบชีวภาพ (biological internal fixation) ซึ่งรับประกันความมั่นคงเพียงพอของคอลัมน์กระดูกที่ได้รับบาดเจ็บ

ส่วนที่ 2

วิธีการวางรากฐานสี่ขั้นตอน

การยึดตรึงภายในแบบดั้งเดิมสำหรับกระดูกหักชนิดพิโลน จำเป็นต้องใช้แผลผ่าตัดขนาดใหญ่และการแยกเนื้อเยื่ออ่อนอย่างกว้างขวาง ซึ่งทำให้ควบคุมการจัดเรียงผิวข้อได้ไม่ดีนัก ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทีมงานของศาสตราจารย์หลี่ต่ง จากโรงพยาบาลแห่งที่สอง มหาวิทยาลัยแพทย์ซานซี ได้เสนอวิธีการวางรากฐานสี่ขั้นตอนสำหรับกระดูกหักชนิดพิโลน โดยมีเป้าหมายเพื่อจัดเรียงผิวข้อให้แม่นยำขณะลดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อจากศัลยกรรม และได้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดี บทความดังกล่าวเพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JOSR และเผยแพร่เพื่อเป็นแนวทางอ้างอิงสำหรับศัลยแพทย์กระดูกและข้อ

ขั้นตอนที่หนึ่ง: แผลผ่าตัด

แตกต่างจากแนวทางแอนเทอริโอเมเดียลแบบคลาสสิกที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย วิธีนี้ใช้แผลผ่าตัดแอนเทอริโอลาเตอรัลยาว ซึ่งเริ่มต้นที่ขอบด้านหน้าของกระดูกฟิบูลา ผ่านข้อตาตุ่มด้านนอกไปยังฐานของกระดูกฝ่าเท้าที่สี่ โดยมีความยาวประมาณ ๑๕ เซนติเมตร

ขั้นตอนที่สอง: การจัดเรียงและยึดตรึงข้อตาตุ่มด้านนอก

คืนความยาวและตำแหน่งเชิงกายวิภาคของข้อกระดูกข้อข้างนอก (lateral malleolus) ให้กลับสู่สภาพปกติ และวางแผ่นโลหะแบบกายวิภาค (anatomical plate) ไว้ กระดูกตาลัส (talus) มักเคลื่อนที่ไปทางด้านหน้าและบน; กดลงเบาๆ เพื่อให้ผิวกระดูกอ่อนของมันเรียบเสมอกับด้านในของข้อกระดูกข้อข้างนอก ใช้รูปสามเหลี่ยมมาตรฐานของกระดูกหน้าแข้ง (tibia), กระดูกหน้าแข้งน้อย (fibula) และกระดูกตาลัส (talus) ซึ่งเรียกว่า 'สามเหลี่ยมเมอร์เซเดส-เบนซ์' เป็นเกณฑ์อ้างอิง แล้วคงการจัดแนวกระดูกให้ถูกต้อง (reduction) ด้วยแคลมป์จัดแนว (reduction forceps) ตรึงชั่วคราวระหว่างข้อกระดูกข้อข้างนอกกับกระดูกตาลัสโดยใช้ลวดคิร์ชเนอร์ขนาด 2.0 มม. สองเส้น โดยหลีกเลี่ยงตำแหน่งของแผ่นโลหะ และใช้กระดูกตาลัสเป็นแม่แบบในการสร้างผิวข้อกระดูกปลายล่างของกระดูกหน้าแข้งใหม่

ขั้นตอนที่สาม: การจัดแนวและการตรึงข้อกระดูกข้อด้านหลัง (Posterior Malleolus)

มีวิธีการตรึงข้อกระดูกข้อด้านหลังอยู่สองวิธี

วิธีที่หนึ่ง: ใช้ไม้คีมแยกเยื่อหุ้มกระดูกแบบแคบ (narrow periosteal elevator) แทรกเข้าไปด้านหลังของข้อกระดูกข้อด้านหลัง เพื่อคีมให้ผิวข้อของข้อกระดูกข้อด้านหลังสอดคล้องกับผิวข้อของกระดูกตาลัส

วิธีที่สอง: จัดแนวข้อกระดูกข้อด้านหลังด้วยนิ้วมือจากด้านข้างของกล้ามเนื้อเพอโรนิอุส ลองกัส (peroneus longus) และเพอโรนิอุส เบรวิส (peroneus brevis)

หลังจากจัดกระดูกส่วนหลังของข้อตาตุ่นให้เข้าที่แล้ว ยึดไว้ด้วยลวดคิร์ชเนอร์ขนาด 1.5 มม. ผ่านกระดูกฟิบูลา

IV. การจัดกระดูกและการยึดส่วนข้อตาตุ่นด้านใน

ทำแผลเปิดเล็กๆ สองแผลบริเวณด้านในของข้อตาตุ่น จากแผลเปิดด้านล่าง ใช้คลิปผ้าเช็ดตัวจับและจัดกระดูกส่วนข้อตาตุ่นด้านในที่เคลื่อนออกจากตำแหน่งให้เข้าที่ ประเมินระดับความสอดคล้องกันระหว่างผิวข้อด้านในของข้อตาตุ่นกับส่วนยอดของกระดูกแทลัส จากนั้นยึดชั่วคราวด้วยลวดคิร์ชเนอร์ ก่อนจะยึดถาวรด้วยแผ่นรีคอนสตรัคชันที่ขึ้นรูปไว้ล่วงหน้า โดยสกรูที่อยู่ต่ำสุดเจาะเข้าไปในแนวลงด้านล่างทำมุม 45 องศา และสกรูอีกสองตัวที่อยู่ด้านบนเจาะเข้าไปในแนวขึ้นด้านบนทำมุม 45 องศา

หากสภาพเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณข้อตาตุ่นด้านในไม่ดี และมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อจากการใส่แผ่นยึด สามารถยึดข้อตาตุ่นด้านในด้วยลวดคิร์ชเนอร์แทนได้

V. การสร้างผิวข้อส่วนปลายของกระดูกทิเบียใหม่

ปฏิบัติตามหลักการ “จากด้านหลังไปด้านหน้า และจากด้านข้างเข้าสู่กลาง” ใช้ผิวข้อของข้อตาตุ่นเป็นแม่แบบในการลดกระดูก ตรึงชั่วคราวด้วยลวดคีร์ชเนอร์ จากนั้นจึงตรึงอย่างถาวรด้วยแผ่นโลหะรูปตัวแอลที่วางไว้ด้านหน้าข้อตาตุ่น ทั้งนี้ ให้พิจารณาความจำเป็นในการถอดลวดคีร์ชเนอร์ออกตามระดับความย่อยของกระดูกหัก และสภาพการตรึงด้วยแผ่นโลหะ

ทั้งวิธีผ่าตัดแบบผ่านแผลเดียวแบบดั้งเดิม และแบบผ่านหลายแผล สำหรับกระดูกหักชนิดพิโลน (Pilon fractures) ต่างก็มีข้อจำกัดเฉพาะตัว วิธีผ่านแผลเดียวมีปัญหาเรื่องการมองเห็นบริเวณผ่าตัดและการดึงเนื้อเยื่ออ่อน ส่วนวิธีผ่านหลายแผลมีปัญหาเรื่องการคลุมเนื้อเยื่ออ่อน และระยะห่างระหว่างแผลผ่าตัด วิธีผ่าตัดที่ทีมงานนี้เสนอ ซึ่งใช้แนวทางแผลผ่าตัดด้านหน้า-ด้านข้างร่วมกับแนวทางแผลผ่าตัดขนาดเล็กทางด้านใน สะดวกต่อทั้งการมองเห็นบริเวณผ่าตัดและการลด-ตรึงกระดูกอย่างมีประสิทธิภาพ และมีความสำคัญเชิงคลินิกอย่างยิ่งต่อกระดูกหักชนิดพิโลนประเภทรือดี–อัลเกอเวอร์ ชนิดที่สาม (Rüedi–Allgöwer type III Pilon fractures)