Murakkab Pilon sindiklari: "To'rt tamoyil" va "To'rt qadamli asos usuli"

Pilon sindromi birinchi marta 1911-yilda tasvirlangan va odatda yuqori energiyali o'qqa urilish traumasi natijasida vujudga keladi. Ular tibial siniklarning taxminan 5–7% ni tashkil qiladi va ko'pincha fibula siniklari bilan birga uchraydi. Ular odatda metafizning va distal tibial artikulyar sirtning ko'p qismi sinishi bilan, shuningdek, og'ir yumshoq to'qima jarohati bilan namoyon bo'ladi. Pilon sindromini davolash maqsadi — tibio-talar artikulyar sirtning normal mosligini tiklash va travmatik artritni oldini olishdir.

QISM 1

Pilon sindromini mustahkamlashning «To'rt tamoyili»

Pilon sindromini operatsion davolashi texnik jihatdan juda qiyin. Juda ko'p qismli sindromlarda siniklarni qayta tiklash uchun yo'l ko'rsatuvchi belgilar yetishmaydi va tibio-talar artikulyar sirtini qayta tiklash talablari yuqori bo'ladi; shuning uchun Pilon sindromlari «eng qiyin sindromlar» deb ataladi. Rüedi va Allgöwer 1969 va 1973-yillarda nashr etgan ishlarida Pilon sindromlarini ichki mustahkamlashning to'rtta asosiy tamoyilini umumlashtirishgan:

— Fibula uzunligini tiklash;
- Tibiya distal bo'lagidagi artikulyar sirtning silliqlik/moslik qobig'ini tiklash;
- Tibiya metafiziga suyak transplantatsiyasi;
- Tibiyaning medial plastinkasi bilan fiksatsiya.

Ushbu tamoyillarga rahbarlik qilgan holda, pylon sindig'i kamaytirish va fiksatsiyasining bosqichma-bosqich tamoyillari fibula sindig'ining holatiga qarab klinik oltingugurt standarti sifatida saqlanib qolmoqda.

I. Fibula sindig'larining fiksatsiyasi

Fibula sindig'larini davolashda asosiy masala sindikning oddiy yoki murakkab ekanligini aniqlashdir. Oddiy fibula sindig'larida ochiq kamaytirish va ichki fiksatsiya (ORIF) usuli bilan plastinka qo'llaniladi. "Avvalo fibulani fiksatsiya qilish" tamoyiliga amal qilish orqali fibulaning normal uzunligi, o'rni va aylanishini tiklash va saqlash tibiya artikulyar sirtini keyingi kamaytirish uchun juda muhim.

Agar fibula anatomiya jihatidan qayta tiklash qiyin bo'lgan murakkab maydonli sindikka ega bo'lsa, tibialarni qayta tiklash va mustahkamlash bilan boshlash tavsiya etiladi. Tibial Pilon sindig'ini qayta tiklash va mustahkamlash tugallangandan keyin fibula orqa tomonda mustahkamlash usuli — ochiq qayta tiklash va ichki mustahkamlash (ORIF) yoki minimal invaziv plastinka osteosintezi (MIPO) yordamida mustahkamlanadi; bu jarayonning oxirgi bosqichi hisoblanadi.

II. Tibial artikulyar sirtining qayta tiklanishi va mustahkamlanishi

Yaxshi tibial bo'rtma sirtini kamaytirish uchun avvalo bo'rtma sohasining sindirilish shakli va talusning o'rni aniq tahlil qilinishi kerak. Ko'p parchalarga bo'lingan va siqilgan bo'rtma sindirilishlari uchun nisbatan butun talus bo'rtma sirtidan yordamchi va tayanch sifatida foydalanish mumkin. Talusni namuna sifatida ishlatib, tibial bo'rtma sirti markazdan periferiyaga qarab bosqichma-bosqich kamaytiriladi. Ushbu amalni bajarishdan oldin talusning qisqartirilgan yoki butun fibulaga nisbatan to'g'ri uzunlikda ekanligi va tibial o'qning ostida markazda joylashganligi ta'minlanishi kerak. Aks holda, tibial bo'rtma sirtining noto'g'ri kamaytirilishi ehtimoli yuqori.

C turdagi sindirilishlar uchun maxsus sindirilish shakliga mos ravishda individual bo'rtma kamaytirish strategiyalari ishlab chiqilishi kerak. Umumiy qilib aytganda, ikkita asosiy jarrohlik strategiyasi mavjud:

1-tanlov: C turdagi sindirilishni B turdagi sindirilishga aylantirish.

Agar katta og'irlikni qo'llab-quvvatlaydigan bo'rtib chiqqan fragment bo'lsa, u to'g'ridan-to'g'ri va oddiy tarzda butun metallik/diafiz hududiga cho'zilishi mumkin, shu holda C turdagi sindirish uchun eng yaxshi usul — avvalo og'irlikni qo'llab-quvvatlaydigan bo'rtib chiqqan fragmentni qayta joylashtirish va uni butun shaftga mahkamlashdir; bu orqali C turdagi sindirish B turdagi sindirishga aylanadi. Shundan keyin qolgan bo'rtib chiqqan sirt anatomiya jihatidan qayta joylashtiriladi va butun sindirish konstruksiyasini mahkamlash uchun mos implanti ishlatiladi.

Rasm a, b. Operatsiyadan oldingi rentgen suratlari Pilon sindirishini (AO 43-C3) ko'rsatadi. Katta orqa bo'rtib chiqqan fragment (sariq chiziq bilan belgilangan) diafiz hududiga oddiy tarzda cho'zilishi mumkin; c, d. Old-yan tomonga kirish (c, ko'k punktir chiziq) orqali qayta joylashtirish pensesi orqali orqa bo'rtib chiqqan fragment (d, sariq chiziq bilan belgilangan) shaftga anatomiya jihatidan qayta joylashtiriladi va ikkita vint bilan mahkamlanadi. Bu harakat C turdagi sindirishni B turdagi sindirishga aylantiradi.

2-variant: C turdagi sindirishni A turdagi sindirishga aylantirish.

Yuqoridagi C turdagi sindirishni B turdagi sindirishga aylantirish strategiyasini amalga oshirish mumkin bo'lmasa, artikulyar blokni kamaytirish va vaqtinchalik mustahkamlash orqali C turdagi sindirishni A turdagi sindirishga aylantirish mumkin. Artikulyar yuzni kamaytirishda talus shablon sifatida ishlatilishi kerak va kamaytirish markazdan periferiyaga qarab amalga oshirilishi kerak. Artikulyar yuzni kamaytirish tugallanganidan so'ng, metafiz sindirishi davolashga olinadi. Anatomiyaviy jihatdan kamaytirilgan artikulyar blok vaqtinchalik mustahkamlanadi, so'ngra to'g'ri yo'nalish, uzunlik va aylanishga mos ravishda shafqatga tekshiriladi va mos implanti bilan mustahkamlanadi. Bu usul ayniqsa, murakkab komminutiv metafiz hududi va artikulyar blok bilan metafiz/diafiz o'rtasida aniq suyakli referensiya yo'q holatlarga mos keladi.

Rasm a, b. Operatsiyadan avvalgi rentgen suratlarida Pilon sindig‘i (AO 43-C3) ko‘rinadi. Sintez qilinmagan metafiz hududi tufayli bo‘rttirilgan bo‘lak va butun shaft o‘rtasida hech qanday nisbat yo‘q; c, d. Kichik medial yondashuv bilan birlashgan «kengaytirilgan lateral yondashuv» orqali avvalo bo‘rttirilgan bo‘lak anatomiya jihatidan tiklanadi, shu tufayli C turdagi sindig‘i A turdagi sindig‘iga aylanadi. Keyinchalik sindig‘i funksional ravishda tekislantiriladi va shaftga mustahkamlanadi.

III. Suyak transplantatsiyasi

Yuqori energiyali jarohatlar natijasida vujudga kelgan tibial Pilon sindiklari bilan bog'liq holda, artikulyar sirtning muvaffaqiyatli qayta tiklanishidan keyin ham metafizda keng miqdordagi suyak yetishmovchiligi ko'pincha saqlanib qoladi. Suyak transplantatsiyasi — samarali qo'shimcha davolash usulidir. U faqatgina artikulyar sindik fragmentlariga qo'shimcha qo'llab-quvvatlashni ta'minlamaydi, balki operatsiyadan keyingi davrda fragmentlarning ikkinchi darajali siljishini ham samarali ravishda oldini oladi. Suyak transplantati materiali sifatida avtolog cheshmali suyak yoki avtolog suyak qismlari afzal ko'riladi; ular odatda bemorning bir xil tomonidagi iliy qirg'oqchasidan yoki bir xil tomonidagi proksimal tibiya qismidan olinadi. Avtolog suyak asosan eng yuqori osteoinduktiv va osteokonduktiv xususiyatlarga ega bo'lgani uchun tanlanadi va suyak tiklanishini yanada yaxshi rag'batlantiradi.

IV. Medial buttress plastinkasi bilan fiksatsiya

Tibial Pilon sindromlarida ko'pincha uchraydigan varus deformatsiyasini bartaraf etish maqsadida Rüedi va Allgöwer medial buttress plastinka fiksatsiyasini taklif qilgan. Haqiqatdan ham, travma mexanizmi natijasida hosil bo'lgan taranglik va siqish kuchlarini aniq ajratib olish juda muhim. O'tgan bir necha o'ntalik yillarda locking compression plates (LCP) ning paydo bo'lishi tufayli ko'plab ortopedik jarrohlarning asosiy fiksatsiya qo'llab-quvvatlash usuli sifatida medial buttress plastinkalardan foydalanmaslikka sabab bo'ldi. Hozirda medial, anterolateral va orqa suyak ustunlariga mos keladigan anatomiya jihatdan oldindan shakllantirilgan burchak-barqaror plastinkalar mavjud. Zamonaviy klinika amaliyotida jarrohlar yumshoq to'qimalar holati va suyakni ochish darajasiga qarab asosiy implantlarni hamda boshqa maydaroq yordamchi implantlarni mos ravishda tanlaydilar. Medial plastinkalarni odatda minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) usuli bilan subkutane joylashtirish mumkin. Bu joylashtirish yumshoq to'qimalarga e'tibor beradi va ikkinchi, kattaroq anterolateral yoki orqa asosiy kirish yo'lini amalga oshirish uchun yetarli joy qoldiradi. Implantlarni mantiqiy tanlash va joylashtirish orqali nihoyatda "biologik ichki fiksatsiya" amalga oshiriladi, bu esa zararlangan suyak ustunining yetarli barqarorligini ta'minlaydi.

2-QISM

To'rt qadamli asos usuli

Pilon sindirilishlarini an'anaviy ichki fiksatsiyasi keng kesimalar va keng yumshoq to'qimalarni ajratishni talab qiladi, shuningdek, bo'rtib chiqqan sirtning qayta tiklanishi yaxshi nazorat qilinmaydi. So'nggi yillarda Shanxi Tibbiyot Universitetining Ikkinchi Kasalxonasida professor Li Dong boshchiligidagi guruh tomonidan taklif qilingan "Pilon sindirilishlari uchun to'rt qadamli asos usuli" bo'rtib chiqqan sirtning aniq qayta tiklanishini ta'minlash bilan birga jarrohlik traumasi hajmini kamaytirishni maqsad qiladi va yaxshi klinik natijalar qo'lga kiritilgan. Maqola so'nggi vaqtda JOSR jurnalida e'lon qilingan va ortopedik jarrohlarga ma'lumot sifatida ulashilmoqda:

I. Jarrohlik kesimlari

Bu usul klassik keng qo'llaniladigan anteromedial yondashuvdan farqli o'laroq, uzun anterolateral kesimdan foydalanadi; bu kesim fibulaning oldingi chegarasidan boshlanib, lateral malleolus orqali to'rtinchi metatarsalning asosigacha cho'ziladi va uning uzunligi taxminan 15 sm ni tashkil qiladi.

II. Lateral malleolusni qayta tiklash va fiksatsiya qilish

Lateral malleolusning uzunligi va anatomik joylashuvi tiklanadi va anatomik plastinka o'rnatiladi. Talus ko'pincha anterosuperior tomonga siljidi; uni pastga bosib, uning xondroiz sirti lateral malleolusning medial tomoni bilan bir tekislikda bo'lishini ta'minlang. Tibia, fibula va talusning normal "Mercedes-Benz uchburchagi"dan foydalanib, kamaytirish qisqichlari yordamida kamaytirishni saqlab turing. Lateral malleolus va talusni 2,0 mm li Kirschner simlari bilan vaqtinchalik biriktiring, lekin plastinkaga zarar yetkazmang va talusni distal tibial artikulyar sirtning qayta tiklanishida namuna sifatida ishlating.

III. Orqa malleolusning kamaytirilishi va biriktirilishi

Orqa malleolusni biriktirishning ikkita usuli mavjud:

Usul 1: Orqa malleolusning orqasidan tor periosteal ko'taruvchi vosita yordamida chiqarib, orqa malleolus artikulyar sirtini talus artikulyar sirti bilan moslashtiring;

Usul 2: Peroneus longus va brevis mushaklarining lateral tomonidan barmoqlar yordamida orqa malleolusni qo'lda kamaytiring.

Orqa malleolusni kamaytirgandan so'ng, uni fibuladan 1,5 mm li Kirshner simi bilan biriktiring.

IV. Ichki malleolusni qayta tiklash va biriktirish

Buzilgan o'rnida ikkita mayda yordamchi kesik yasang. Quyi kesikdan boshlab, ichki malleolusni dastgoh qisqichlari yordamida joylashtiring, ichki malleolusning bo'rtib turgan artikulyar sirti bilan talus domining mos kelish darajasini baholang, vaqtinchalik Kirshner simlari bilan biriktiring, so'ngra oldindan shakllantirilgan qayta tiklash plastinkasi bilan biriktiring. Eng quyi vint 45° burchakda pastga, yuqoridagi ikkita vint esa 45° burchakda yuqoriga qaratilgan holda kiritiladi.

Agar ichki malleolusning yumshoq to'qimalari holati yomon bo'lsa va plastinka o'rnatish natijasida infektsiya xavfi yuqori bo'lsa, ichki malleolusni Kirshner simlari bilan biriktirish mumkin.

V. Pastki tibiyadagi artikulyar sirtning qayta tiklanishi

«Orqa tomondan oldinga, yon tomondan o'rtaga» tamoyiliga amal qiling, talar bo'g'im sirtini qayta tiklash uchun shablon sifatida ishlating, vaqtinchalik Kirschner simlari bilan mustahkamlang, so'ngra L-shaklli plastinkani buzg'ochning old tomoniga o'rnatib mustahkamlang. Sindirilish darajasi va plastinka mustahkamlash holatiga qarab, Kirschner simlarini olib tashlash kerakligi yoki kerak emasligi aniqlanadi.

Oddiy bitta kesish va bir nechta kesish usullari Pilon sindirilishlarini davolashda o'ziga xos kamchiliklarga ega. Bitta kesish usuli ko'rinishni va yumshoq to'qimalarni tortishda muammolarga duch keladi; bir nechta kesish usuli esa yumshoq to'qima qoplamasi va kesishlar orasidagi masofada muammolarga sabab bo'ladi. Ushbu guruh tomonidan taklif etilgan, anterolateral yondashuv va medial minimal invaziv yondashuvni birlashtirgan jarrohlik usuli jarrohlik ko'rinishini va qayta tiklash/mustahkamlashni qilishda nisbatan qulaydir va Rüedi–Allgöwer III-tur Pilon sindirilishlarini davolashda klinik jihatdan muhim yo'nalish beradi.