Fracturi complexe ale pilonului: «Cele patru principii» și «Metoda fundației în patru pași»

Fracturile de pilon au fost descrise pentru prima dată în 1911 și sunt, de obicei, cauzate de traumatisme axiale cu energie ridicată. Acestea reprezintă aproximativ 5%–7% din fracturile tibiei și sunt adesea asociate cu fracturi ale fibulei. În mod tipic, se manifestă prin cominuție a metafizei și a suprafeței articulare distale a tibiei, însoțite de leziuni severe ale țesuturilor moi. Scopul tratamentului fracturilor de pilon este restabilirea congruenței normale a suprafeței articulare tibio-talare și prevenirea artritei post-traumatice.

Partea 1

Cele «Patru Principii» ale fixării fracturilor de pilon

Intervenția chirurgicală pentru fracturile de pilon este tehnic foarte solicitantă. Fracturile extrem de cominute nu oferă repere pentru reducere, iar suprafața articulară tibio-talară necesită o reducere de precizie ridicată, ceea ce face ca fracturile de pilon să fie cunoscute drept «cele mai dificile fracturi». În publicațiile lor din 1969 și 1973, Rüedi și Allgöwer au sintetizat patru principii majore privind fixarea internă a fracturilor de pilon:

– Restabilirea lungimii fibulei;
- Restabilirea netedului/congruenței suprafeței articulare distale a tibiei;
- Grefare osoasă a metafizei tibiei;
- Fixare cu placă medială la nivelul tibiei.

Ghidate de aceste principii, etapele succesive pentru reducerea și fixarea fracturilor de pilon, în funcție de starea fracturii fibulei, rămân standardul clinic de aur.

I. Fixarea fracturilor fibulei

La tratarea fracturilor fibulei, cheia constă în a distinge dacă fractura este simplă sau complexă. Pentru fracturile simple ale fibulei, se preferă reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF) cu placă. Conform principiului „fixează mai întâi fibula”, restabilirea și menținerea lungimii, aliniamentului și rotației normale a fibulei sunt esențiale pentru reducerea ulterioară a suprafeței articulare tibiale.

Dacă fibula prezintă o fractură cominutivă complexă, dificil de redus anatomic, se recomandă începerea cu reducerea și fixarea tibiei. După finalizarea reducerii și fixării fracturii pilon tibial, fibula este fixată folosind o tehnică de fixare în punte, fie prin osteosinteză cu plăci deschisă (ORIF), fie prin osteosinteză cu plăci minim invazivă (MIPO); aceasta reprezintă ultimul pas al procedurii.

II. Reducerea și fixarea suprafeței articulare tibiale

Pentru a obține o reducere bună a suprafeței articulare tibiale, trebuie mai întâi analizată cu precizie configurația fracturii regiunii articulare și poziția talusului. În cazul fracturilor articulare cu multiple fragmente și impacționare, suprafața articulară relativ intactă a talusului poate fi folosită ca referință și suport. Folosind talusul ca șablon, suprafața articulară tibială este redusă progresiv, de la centru către periferie. Înainte de această etapă, este esențial să se asigure că talusul are lungimea corectă în raport cu fibula redusă sau intactă și este centrat sub axul tibiei. În caz contrar, este probabilă o reducere incorectă a suprafeței articulare tibiale.

Pentru fracturile de tip C, trebuie elaborate strategii individuale de reducere articulară, în funcție de morfologia specifică a fracturii. În general, există două strategii chirurgicale principale:

Opțiunea 1: Transformarea unei fracturi de tip C într-o fractură de tip B.

Dacă există un fragment articular mare, care suportă greutatea și poate fi extins direct și simplu în regiunea metafizară/diafizară intactă, abordarea optimă pentru o fractură de tip C constă în reducerea inițială a acestui fragment articular care suportă greutatea și fixarea sa de șurubul intact, transformând astfel fractura de tip C într-o fractură de tip B. Ulterior, restul suprafeței articulare este redus anatomic, iar întreaga construcție fracturată este fixată cu un implant adecvat.

Figura a, b. Radiografiile preoperatorii evidențiază o fractură Pilon (AO 43-C3). Un fragment articular posterior mare (contur galben) poate fi extins simplu în regiunea diafizară; c, d. Prin abordul anterolateral (c, linie punctată albastră), forcepsurile de reducere sunt utilizate pentru reducerea anatomică a fragmentului articular posterior (d, contur galben) la șurub, iar acesta este fixat cu două șuruburi. Această manevră transformă fractura de tip C într-o fractură de tip B.

Opțiunea 2: Transformarea unei fracturi de tip C într-o fractură de tip A.

Dacă strategia de mai sus de transformare a unei fracturi de tip C într-o fractură de tip B nu poate fi aplicată, fractura de tip C poate fi transformată într-o fractură de tip A prin reducerea și fixarea temporară a blocului articular. La reducerea suprafeței articulare, talusul trebuie utilizat ca șablon, iar reducerea trebuie să înceapă din centru către periferie. După finalizarea reducerii suprafeței articulare, se abordează fractura metafizară. Blocul articular redus anatomic este fixat temporar, apoi aliniat cu diafiza conform alinierii corecte, lungimii și rotației, și fixat cu un implant adecvat. Această metodă este deosebit de potrivită pentru cazurile cu o regiune metafizară cominutivă complexă și fără un reper osos clar între blocul articular și metafiză/diafiză.

Figura a, b. Radiografiile preoperatorii evidențiază o fractură Pilon (AO 43-C3). Din cauza regiunii metafizare cominutive, nu există nicio referință între blocul articular fracturat și diafiza intactă; c, d. Prin intermediul unei «abordări laterale extinse», combinate cu un mic abord medial, blocul articular este redus mai întâi anatomic, transformând astfel fractura de tip C într-o fractură de tip A. Fractura este apoi aliniată funcțional și fixată de diafiză.

III. Grefarea osoasă

În fracturile pilon tibial provocate de leziuni cu energie mare, chiar și după reducerea cu succes a suprafeței articulare, în metafiză rămâne adesea un defect osos extins. Grefa osoasă este un tratament adjuvant eficient. Aceasta nu doar oferă sprijin suplimentar fragmentelor fracturii articulare, ci previne și în mod eficient deplasarea secundară a acestor fragmente în perioada postoperatorie. În ceea ce privește materialul pentru grefa osoasă, se preferă osul spongios autolog sau fragmentele osoase autologe, obișnuite a fi prelevate din creasta iliacă ipsilaterală sau din tibia proximală ipsilaterală a pacientului. Osul autolog este ales în principal deoarece are cea mai bună osteoinductivitate și osteoconductivitate și poate stimula mai eficient vindecarea osoasă.

IV. Fixarea cu placă de sprijin medială

Pentru a contracara deformitatea varus, frecvent întâlnită în fracturile pilon tibial, Rüedi și Allgöwer au propus fixarea cu placă de sprijin medială. De fapt, distingerea corectă a forțelor de întindere și compresiune generate de mecanismul traumatic este esențială. În ultimele decenii, apariția plăcilor de compresie cu blocare (LCP) a determinat mulți chirurgi ortopedi să nu mai folosească plăcile de sprijin mediale ca suport principal de fixare. În prezent, există plăci anatomic preconturate, stabilizate unghiular, adaptate coloanelor osoase medială, anterolaterală și posterioară. În practica clinică actuală, chirurgii aleg flexibil implanturile principale și alte implanturi auxiliare mai mici, în funcție de starea țesuturilor moi și de amploarea expunerii osoase necesare. Plăcile mediale pot fi, de obicei, plasate subcutanat prin osteosinteză cu placă minim invazivă (MIPO). Această tehnică protejează țesuturile moi și păstrează, de asemenea, suficient spațiu pentru o eventuală a doua abordare chirurgicală principală, mai amplă, anterolaterală sau posterioară. Prin selecția și plasarea rațională a implanturilor se realizează, în final, „fixarea internă biologică”, asigurând stabilitatea suficientă a coloanei osoase lezate.

Partea a 2-a

Metoda Fundației în Patru Pași

Fixarea internă convențională pentru fracturile de pilon necesită incizii mari și disecție extensivă a țesuturilor moi, iar reducerea suprafeței articulare nu poate fi controlată eficient. În ultimii ani, echipa profesorului Li Dong de la Spitalul Al Doilea al Universității Medicale din Shanxi a propus „Metoda Fundației în Patru Pași” pentru fracturile de pilon, care vizează reducerea precisă a suprafeței articulare, în același timp reducând trauma chirurgicală, obținând rezultate clinice bune. Articolul a fost publicat recent în revista JOSR și este pus la dispoziția chirurgilor ortopedi în scop de referință:

I. Incizia chirurgicală

Spre deosebire de abordul anteromedial clasic, larg utilizat, această metodă folosește o incizie anterolaterală lungă, care se întinde de la marginea anterioară a fibulei, prin maleolul lateral, până la baza metatarsianului patrulea, având aproximativ 15 cm lungime.

II. Reducerea și fixarea maleolului lateral

Restabiliți lungimea și poziția anatomică a maleolei laterale și aplicați o placă anatomică. Talusul se deplasează frecvent anterosuperior; apăsați-l în jos astfel încât suprafața sa cartilaginoasă să fie la același nivel cu partea medială a maleolei laterale. Folosind ca referință triunghiul normal „Mercedes-Benz” format de tibie, fibulă și talus, mențineți reducerea cu forceps de reducere. Fixați temporar maleola laterală și talusul cu fire Kirschner de 2,0 mm, evitând placa, și utilizați talusul ca șablon pentru reconstrucția suprafeței articulare distale a tibiei.

III. Reducerea și fixarea maleolei posterioare

Există două metode pentru fixarea maleolei posterioare:

Metoda 1: Utilizați un elevator periostal îngust pentru a împinge din spatele maleolei posterioare, astfel încât suprafața sa articulară să corespundă suprafeței articulare a talusului;

Metoda 2: Reduceți manual maleola posterioară cu degetele, din partea laterală a mușchilor peroneu lung și peroneu scurt.

După reducerea maleolei posterioare, aceasta se fixează cu un fir Kirschner de 1,5 mm prin fibulă.

IV. Reducerea și fixarea maleolei mediale

Se efectuează două mici incizii auxiliare pe partea medială a gleznei. Din incizia distală, se reduce maleola medială deplasată cu cleme pentru prosoape, se evaluează gradul de potrivire dintre suprafața articulară medială a maleolei mediale și cupola talusului, se fixează temporar cu fire Kirschner, apoi se fixează cu o placă de reconstrucție preconturată. Șurubul cel mai distal se introduce sub un unghi de 45° în jos, iar cei doi șuruburi superioare se introduc sub un unghi de 45° în sus.

Dacă condițiile țesuturilor moi ale maleolei mediale sunt precare și riscul de infecție în cazul plasării unei plăci este ridicat, maleola medială poate fi fixată cu fire Kirschner.

V. Reconstrucția suprafeței articulare distale a tibiei

Urmați principiul «posterior spre anterior, lateral spre medial», utilizați suprafața articulară talarană ca șablon pentru reducere, fixați temporar cu fire Kirschner și apoi fixați cu o placă în formă de L, situată anterior gleznei. În funcție de gradul de cominuție a fracturii și de starea fixării cu placă, se stabilește dacă firele Kirschner trebuie sau nu eliminate.

Atât abordarea convențională cu o singură incizie, cât și cea cu multiple incizii pentru fracturile de tip Pilon prezintă dezavantaje specifice. Abordarea cu o singură incizie ridică probleme legate de expunerea chirurgicală și de retracția țesuturilor moi; abordarea cu multiple incizii ridică probleme legate de acoperirea țesuturilor moi și de distanța dintre incizii. Metoda chirurgicală propusă de această echipă — care combină un abord anterolateral cu un abord minim invaziv medial — este relativ avantajoasă atât pentru expunerea chirurgicală, cât și pentru reducere/fixare, având o semnificație clinică importantă în cazul fracturilor de tip Pilon Rüedi–Allgöwer grad III.