Складні переломи пілону: «Чотири принципи» та «Чотириетапний фундаментальний метод»

Переломи пілону вперше описано в 1911 році й зазвичай виникають унаслідок високоенергетичної осьової травми. Вони становлять приблизно 5–7 % усіх переломів великогомілкової кістки й часто супроводжуються переломами малогомілкової кістки. Зазвичай такі переломи характеризуються коммінуванням метафізу та суглобової поверхні дистального відділу великогомілкової кістки разом із тяжким ушкодженням м’яких тканин. Мета лікування переломів пілону — відновити нормальну конгруентність суглобової поверхні великогомілково-голеницевого суглоба й запобігти посттравматичному артриту.

ЧАСТИНА 1

«Чотири принципи» фіксації переломів пілону

Хірургічне лікування переломів пілону є технічно складним. При важко коммінованих переломах відсутні орієнтири для репозиції, а до суглобової поверхні великогомілково-голеницевого суглоба пред’являються високі вимоги щодо точності репозиції, тому переломи пілону вважають «найскладнішими переломами». У своїх публікаціях 1969 та 1973 років Рюеді й Алльґьовер сформулювали чотири основні принципи внутрішньої фіксації переломів пілону:

— відновлення довжини малогомілкової кістки;
- Відновлення гладкості/співпадіння дистальної суглобової поверхні великогомілкової кістки;
- Кісткова трансплантація метафіза великогомілкової кістки;
- Фіксація медіальної пластини на великогомілковій кістці.

Керуючись цими принципами, поетапні принципи редукції та фіксації переломів типу «пілон» із урахуванням стану перелому малогомілкової кістки залишаються клінічним золотим стандартом.

I. Фіксація переломів малогомілкової кістки

Під час лікування переломів малогомілкової кістки ключовим є визначення того, чи є перелом простим чи складним. У разі простих переломів малогомілкової кістки переважно застосовують відкриту редукцію та внутрішню фіксацію (ORIF) за допомогою пластини. Дотримуючись принципу «спочатку зафіксувати малогомілкову кістку», відновлення та підтримка нормальної довжини, осі та обертання малогомілкової кістки має вирішальне значення для подальшої редукції суглобової поверхні великогомілкової кістки.

Якщо має місце складний коммінуютий перелом малогомілкової кістки, який важко відновити анатомічно, рекомендовано почати з редукції та фіксації великогомілкової кістки. Після завершення редукції та фіксації перелому типу «пілон» великогомілкової кістки малогомілкову кістку фіксують за допомогою мостикової фіксації — або відкритої внутрішньої фіксації з використанням металоконструкцій (ORIF), або мініінвазивної пластинчастої остеосинтезу (MIPO); це останній етап процедури.

II. Редукція та фіксація суглобової поверхні великогомілкової кістки

Щоб досягти ефективного відновлення суглобової поверхні великогомілкової кістки, спочатку потрібно точно проаналізувати характер перелому суглобової ділянки та положення таранної кістки. У разі суглобових переломів із багатьма уламками та втисненням відносно цільну суглобову поверхню таранної кістки можна використовувати як орієнтир і опору. Використовуючи таранну кістку як шаблон, суглобову поверхню великогомілкової кістки відновлюють поступово — від центру до периферії. Перш ніж виконувати цей крок, необхідно переконатися, що таранна кістка розташована на правильній відстані від відновленої або непошкодженої малогомілкової кістки й центрована під діафізом великогомілкової кістки. В іншому разі висока ймовірність неправильного відновлення суглобової поверхні великогомілкової кістки.

У разі переломів типу C індивідуальні стратегії відновлення суглобової поверхні слід розробляти з урахуванням конкретної морфології перелому. Загалом доступні дві основні хірургічні стратегії:

Варіант 1: Перетворити перелом типу C на перелом типу B.

Якщо існує великий навантажуваний суглобовий фрагмент, який може безпосередньо й просто простягатися в цілу метафізарну/діафізарну ділянку, то найкращим підходом до перелому типу C є спочатку репонувати цей навантажуваний суглобовий фрагмент і зафіксувати його до цілої діафізи, тим самим перетворивши перелом типу C на перелом типу B. Після цього решту суглобової поверхні анатомічно репонують і використовують відповідний імплантат для фіксації всього переломного утворення.

Малюнок a, b. Преопераційні рентгенограми демонструють перелом типу Pilon (AO 43-C3). Великий задній суглобовий фрагмент (жовта контурна лінія) може просто простягатися в діафізарну ділянку; c, d. Через антеролатеральний доступ (c, синя пунктирна лінія) з використанням з’єднувальних кліщів анатомічно репонують задній суглобовий фрагмент (d, жовта контурна лінія) до діафізи й фіксують його двома гвинтами. Цей маневр перетворює перелом типу C на перелом типу B.

Варіант 2: Перетворити перелом типу C на перелом типу A.

Якщо вищезазначена стратегія перетворення перелому типу C на перелом типу B неможлива, перелом типу C можна перетворити на перелом типу A шляхом редукції та тимчасового фіксування суглобового блоку. Під час редукції суглобової поверхні таранну кістку слід використовувати як шаблон, а редукцію проводити від центру до периферії. Після завершення редукції суглобової поверхні приступають до лікування метафізарного перелому. Анатомічно відредукований суглобовий блок тимчасово фіксують, потім вирівнюють щодо діафізу з урахуванням правильної осі, довжини та ротації й фіксують відповідним імплантатом. Цей метод особливо підходить для випадків зі складним коммінованим ураженням метафізарної зони та відсутністю чітких кісткових орієнтирів між суглобовим блоком та метафізом/діафізом.

Малюнок а, б. Преопераційні рентгенівські знімки показують пілонну перелому (AO 43-C3). Через комміновану метафізарну ділянку немає опорної точки між суглобовою фрагментною частиною та непошкодженим діафізом; в, г. За допомогою «розширеного латерального доступу» у поєднанні з невеликим медіальним доступом спочатку досягають анатомічного зведення суглобового фрагмента, що перетворює перелом типу C на перелом типу A. Потім перелом функціонально вирівнюють і фіксують до діафіза.

III. Кісткова трансплантація

При переломах пілону великогомілкової кістки, спричинених травмою з високою енергією, навіть після успішного відновлення суглобової поверхні часто залишається великий дефект кістки в метафізі. Трансплантація кісткової тканини — ефективне допоміжне лікування. Вона не лише забезпечує додаткову опору для фрагментів суглобового перелому, а й ефективно запобігає вторинному зміщенню фрагментів після операції. Як матеріал для трансплантації переважно використовують аутологічну губчасту кістку або аутологічні кісткові осколки, які зазвичай отримують із однойменної клубової кістки пацієнта або однойменної проксимальної частини великогомілкової кістки. Аутологічну кістку обирають переважно через її найкращу остеоіндуктивність та остеокондуктивність, що сприяє ефективнішому загоєнню кістки.

IV. Фіксація медіальної опорної пластини

Для усунення варусної деформації, що часто спостерігається при переломах пілону великогомілкової кістки, Рюеді та Алльгьовер запропонували фіксацію за допомогою медіальної опорної пластини. Насправді, точне розрізнення сил розтягу та стиснення, що виникають унаслідок травматичного механізму, є вирішальним. За останні десятиліття поява блокуючих компресійних пластин (LCP) призвела до того, що багато ортопедів більше не використовують медіальні опорні пластини як основну опору для фіксації. Наразі доступні анатомічно передконтуровані кутово-стабільні пластини, призначені для медіальної, антеролатеральної та задньої кісткових колон. У сучасній клінічній практиці хірурги гнучко вибирають основні імплантати та інші додаткові, менші імплантати залежно від стану м’яких тканин та обсягу кісткової експозиції, необхідного для операції. Медіальні пластини, як правило, можна розміщувати підшкірно за допомогою мініінвазивної пластинчастої остеосинтезу (MIPO). Таке розміщення захищає м’які тканини й одночасно зберігає достатньо простору для можливого другого, більш масштабного хірургічного доступу — антеролатерального або заднього. Шляхом раціонального вибору та розміщення імплантатів у кінцевому підсумку досягається «біологічна внутрішня фіксація», що забезпечує достатню стабільність ураженої кісткової колони.

ЧАСТИНА 2

Метод «Чотири кроки — фундамент»

Традиційна внутрішня фіксація пілонних переломів вимагає великих розрізів та ретельного розділення м’яких тканин, а відновлення суглобової поверхні важко контролювати. У останні роки команда професора Лі Дуна з Другої лікарні Шаньсіського медичного університету запропонувала метод «Чотири кроки — фундамент» для лікування пілонних переломів, метою якого є точне відновлення суглобової поверхні при одночасному зменшенні хірургічної травми; цей метод уже показав гарні клінічні результати. Стаття нещодавно опублікована в журналі JOSR і надається ортопедичним хірургам для ознайомлення.

I. Хірургічний розріз

На відміну від класичного широко застосовуваного антеромедіального підходу, цей метод передбачає довгий антеролатеральний розріз, що простягається від переднього краю малогомілкової кістки через латеральну гомілкову кісточку до основи четвертого плюсневого кістки й має довжину близько 15 см.

II. Редукція та фіксація латеральної гомілкової кісточки

Відновіть довжину та анатомічне положення латерального мишковидного відростка та встановіть анатомічну пластину. Таранна кістка часто зміщується антеросуперіорно; натисніть її вниз, щоб її хрящова поверхня була на одному рівні з медіальною стороною латерального мишковидного відростка. Використовуючи нормальний «трикутник Mercedes-Benz» великогомілкової, малогомілкової та таранної кісток як опору, підтримуйте редукцію за допомогою щипців для редукції. Тимчасово зафіксуйте латеральний мишковидний відросток та таранну кістку дротами Кіршнера діаметром 2,0 мм, уникайте пластини, і використовуйте таранну кістку як шаблон для відновлення дистальної суглобової поверхні великогомілкової кістки.

III. Редукція та фіксація заднього мишковидного відростка

Існують два методи фіксації заднього мишковидного відростка:

Метод 1: Використовуйте вузький надкістковий елеватор, щоб підняти ззаду заднього мишковидного відростка, щоб його суглобова поверхня збігалася з суглобовою поверхнею таранної кістки;

Метод 2: Вручну зведіть задній мишковидний відросток пальцями з латерального боку довгого та короткого малогомілкових м'язів.

Після репозиції заднього горбка латеральної кістки фіксують його дротом Кіршнера діаметром 1,5 мм через малогомілкову кістку.

IV. Репозиція та фіксація медіального горбка

Зробити два невеликі допоміжні розрізи на медіальній стороні щиколотки. З нижнього розрізу виконати репозицію зміщеного медіального горбка за допомогою рушникових кліпс, оцінити ступінь відповідності медіальної суглобової поверхні медіального горбка і купола таранної кістки, тимчасово зафіксувати дротами Кіршнера, а потім зафіксувати попередньо контурною реконструктивною пластинкою. Найнижчий гвинт вводять під кутом 45° вниз, а два верхні гвинти — під кутом 45° вгору.

Якщо стан м’яких тканин навколо медіального горбка поганий і ризик інфекції при установці пластинки високий, медіальний горбок можна зафіксувати дротами Кіршнера.

V. Реконструкція суглобової поверхні дистального відділу великогомілкової кістки

Дотримуйтесь принципу «ззаду наперед, збоку до середини», використовуйте таранну суглобову поверхню як шаблон для редукції, тимчасово фіксуючи її кіршнерівськими спицями, а потім зафіксуйте L-подібною пластинкою спереду від голеностопного суглоба. Визначте необхідність видалення кіршнерівських спиць залежно від ступеня коммінування перелому та стану фіксації пластинкою.

Як традиційний одноінцизійний, так і багатоінцизійний підходи до лікування переломів типу Pilon мають свої недоліки. Одноінцизійні підходи ускладнюють експозицію та ретракцію м’яких тканин; багатоінцизійні — ускладнюють покриття м’яких тканин та відстань між інцизіями. Хірургічний метод, запропонований цією командою, що поєднує антеролатеральний підхід із медіальним мініінвазивним підходом, є порівняно зручним як для хірургічної експозиції, так і для редукції/фіксації й має значне клінічне керівництво при переломах типу Pilon за класифікацією Rüedi–Allgöwer III.