Brisíochtaí Pilon Casta: Na "Ceithre Prionsabal" agus an "Modh Bunúsach Ceithre Chéim"

Tuairiscíodh brisíochtaí Pilon ar an gcéad uair sa bhliain 1911 agus is minic a ghabhann siad mar gheall ar thrauma axial ard-ghníomhach. Tá siad freagrach as timpeall 5%–7% de bhrisíochtaí an tsiúir, agus is minic a bhaineann siad le brisíochtaí an fhiobhair. Taispeánann siad go minic comhtháthú na metáfise agus an dromchla eitleach i mbun an tsiúir, le hionfhabhtú trom den tsiúr bog. Is é sprioc leigheas brisíochtaí Pilon ná an dromchla eitleach tsiúir-chos a athbhunú go cothroime agus galar ina dhiaidh trauma a sheachaint.

Cuid 1

Na "Ceithre Phrionsabal" le Hionghabháil Brisíochtaí Pilon

Tá an t-ochtú oibríocht ar bhraon Pilon ina dhiaidh sin teicniúil. Tá braonanna go mór a bheith cruaite mar nach bhfuil tagairtí ann le haghaidh an aistriúcháin, agus tá riachtanais ard aige ar an ualach artachialta idir an tsiobhán agus an t-achar coisneachta, rud a fhágann gur “na bhraon is deacra” iad na braonanna Pilon. I mbunaithe ar a dtionscnaimh sa bhliain 1969 agus sa bhliain 1973, chuir Rüedi agus Allgöwer ceathrar prionsabal móra le haghaidh an fhoirceannaithe istigh ar bhraonanna Pilon le chéile:

- Athshocrú fad an fibulae;
- Athshocrú sláintí/comhlíontachta an ualaigh artachialta íseal na siobháine;
- Tarrtháil cnámh sa mheatafís na siobháine;
- Forceannadh pláta na siobháine ar thaobh an lae.

De réir na gprionsabail seo, tá na prionsabail céimeanna le haghaidh an aistriúcháin agus an fhoirceannaithe ar bhraonanna Pilon bunaithe ar stádas an bhraoin fibulae fós mar chaighdeán cliniúil óir.

I. Forceannadh na mbraonanna fibulae

Nuair a bhíonn brisneacha ar an gcoisín á dtreathbheith, is é an príomhphointe ná a bheith in ann a dhéanamh idir brisneach shimplí agus brisneach casta. Maidir le brisneacha shimplí ar an gcoisín, is fearr ollghabháil agus sáithiú istigh (ORIF) le pláta. De réir an phrionsabail "sáithigh an coisín ar dtús", is ríthábhachtach an fhad, an ailíniú agus an rothlú gnáthchumais an gcoisín a athbhunú agus a chaomhnú chun an uallach a laghdú go dtí an dromchla eitleáin an tseilfe i ndiaidh sin.

Más brisneach casta críochnaitheach é an coisín agus má tá sé deacair an brisneach a aileanú go hinmheánach, moltaítear an tseilfe a aileanú agus a sháithiú ar dtús. Nuair a chríochnaítear an aileanú agus an sáithiú ar an mbrisneach Pilon an tseilfe, sáithítear an coisín ag baint úsáide as teicníc sáithithe a thagann thar an mbrisneach, mar a dhéanfar le ORIF nó le osteosintéisis phláta le beagán turgnamh (MIPO); is é seo an céim dheireanach den phróiseas.

II. Aileanú agus Sáithiú na dromchla eitleáin an tseilfe

Chunnaítear an t-achar a bhaineann le haghaidh an t-siúrthaigh go maith, ní mór an patrún briste den réigiún aghaidh agus suíomh an tsealbha a analú go cruinn ar dtús. Maidir le brisníocha aghaidh le roinnt gcluasóg agus le cur isteach, is féidir an t-aghaidh aghaidh sealbha a úsáid mar threoir agus mar thacaíocht má tá sé go dtí seo cothrom. Úsáideann an sealbh mar théimpléad chun an t-aghaidh aghaidh siúrthaigh a chur i gceart go dtí an lár agus ansin go dtí na heagranacha. Roimh an gcéim seo, tá sé ríthábhachtach go mbíonn an sealbh ag an fhad ceart i gcomparáid leis an siúrthach atá curtha i gceart nó atá slán agus go mbíonn sé lártha faoi shiúrthach an tsiúrthaigh. Mura bhfuil sé mar sin, is dócha go mbeidh an t-aghaidh aghaidh siúrthaigh curtha i gceart go mícheart.

Maidir le brisníocha cineál C, ba cheart straitéisí aghaidh a chur i gcrích go dtí an patrún briste sonrach. I gcoitinne, tá dhá straitéis oibriúcháin príomha ar fáil:

Roghainn 1: Tiontú brisníoch cineál C ina bhrisníoch cineál B.

Más é an cur i gcás gur ann le fragma eitleach tromshábháilte mór atá in ann snaidhm go díreach agus go simplí isteach sa réigiún mhetafiseach/diafiseach atá slán, is é an cur is fearr do bhraon C ná an fragma eitleach thromshábháilte a shuíomh ar dtús agus a shábháil leis an gceann slán den sreang, agus mar sin an braon C a thiontú i mbraon B. Tar éis sin, tá an chuid eile den uirlis eitleach á shuíomh go anatomach, agus úsáideann sé implaontas oiriúnach chun an t-iomlán braon a shábháil.

Figiúir a, b. Taispeánann na h-aghaidheanna roimh-oibre X-ghearrthóga braon Pilon (AO 43-C3). Is féidir le fragma eitleach chúl mór (ciorcal buaite) snaidhm go simplí isteach sa réigiún diafiseach; c, d. Trí chóras an t-aiceallach os cionn an laeibhe (c, líne dhomhain gorm), úsáideann cláirseoirí an t-aghaidhean chun an fragma eitleach chúl (d, ciorcal buaite) a shuíomh go anatomach leis an sreang, agus shábhálann sé le dhá sriubh. Tiontann an gníomh seo an braon C i mbraon B.

Roghainn 2: Tiontú braon C i mbraon A.

Más nach féidir an straitéis thuas a úsáid chun frachtúr cineál C a thiontú i bhfrachtúr cineál B, is féidir frachtúr cineál C a thiontú i bhfrachtúr cineál A trí bhloc an uillinn a laghdú agus a shocraíocht sealadach. Ag an am a laghdaítear an uillinn, ba chóir an talus a úsáid mar théimpléad, agus ba chóir an laghdú a dhéanamh ón lár go dtí an timpeallacht. Tar éis dó an uillinn a laghdú go hiomlán, déantar iarracht ar an bhfrachtúr sa mheatafís. Socraítear an bloc uillinn go dtí an gcothrom, an fhad, agus an rothlú ceart leis an sreang, agus socraítear é le forlíneach oiriúnach. Is é seo an modh is fearr le húsáid i gcásanna ina bhfuil an réigiún meatafísach an-ghearrtha agus nach bhfuil aon tagairt os cionn cnámh soiléir idir an bloc uillinn agus an meatafís/diáfís.

Figiúir a, b. Taispeánann na róntgení roimh an oibríocht fracas Pilon (AO 43-C3). Mar gheall ar an réigiún comhshaoilte den metaphysis, níl aon tagairt ann idir an bloc fracas eitleach agus an sreang sláintiúil; c, d. Trí úsáid a bhaint as ‘cur chuige taobh amuigh leathnaigh’ in éineacht le cur chuige beag ar thaobh an lae, laghdaítear an bloc eitleach go cruinn ar dtús, agus mar sin, athraítear an fracas cineál C go fracas cineál A. Ansin, coimeádtaí an fracas i gcothrom fheidhmiúil agus socraítear é leis an sreang.

III. Iarbhaint chnámh

I mbrocaí tibial Pilon a chruthaítear agus é ag teacht ó ghortú ar ard-énergi, fiú tar éis an ualach a laghdú go rathúil ar an ualach eitleach, tá broca mór os cionn na haiceanna fós ann go minic. Is é an t-ullmhú le cloch-bhainne beartas breise éifeachtach. Ní thugann sé tacú breise dona píosaí briste ar an ualach eitleach ach cuireann sé cosc go héifeachtach ar a n-athshuiteáil i ndiaidh an oibríochta freisin. Maidir le hábhar an bhainne, is iad an bainne cróga uathúil nó na scuabáin bainne uathúil a roghnaítear go minic, agus ginearálta iad a bhaint ó chreast iliac an othair ar an taobh céanna nó ó bhainne an tsiúrtha ar an taobh céanna. Roghnaítear an bainne uathúil mar gheall ar a bheith ina dhaoine is fearr ó thaobh indiúchta oslaigh agus condaíochta oslaigh, agus mar sin féin, cuireann sé tacaíocht níos fearr le leigheas an bhainne.

IV. Socrú Pláta Tacaíochta Láir

Chunnaíonn Rüedi agus Allgöwer pláta tacaíochta laimh-chorpóra chun an deaighdeachas varus a chur in aghaidh, a fheictear go minic i bhfractúirí Pilon an tsiúil. I ndáiríre, tá sé thar a bheith tábhachtach an fhorceanna tionsaithe agus an fhorceanna brúcháin a aithnítear go cruinn a bhaineann le mecanaim an truaillithe. Thar na déichniúr deireanacha, thug an t-éigse ar phlátaí luchta cothromaithe (LCP) go dtí gur thóg orthopaedaithe iomránaí nach n-oibríonn plátaí tacaíochta laimh-chorpóra mar thacaíocht phríomha aon turas eile. Anois, tá plátaí uillinneacha atá réamh-chumraithe go hinmheánach ar fáil do cholúin na mbonn laimh-chorpóra, an tosaigh-thaobh-chlé, agus an chúl. Sa phracsais chliniciúil inniu, roghnaíonn na heolais aoibhneacha an t-implant príomha agus implanta beaga breise eile de réir na gcuidíochtaí tiúisín agus méid an bhoinn a theastaíonn ón mbealach oibre. Is féidir plátaí laimh-chorpóra a chur i bhfad is féidir trí osteosintéisis phlátaí neamh-invasa (MIPO), agus cuireann an cur i bhfad seo cosaint ar na tiúisíní agus cuireann sé spás leordhóite ar fáil freisin don gcochalladh príomha níos mó taobh-thosaigh-chlé nó cúl. Trí roghnú agus cur i bhfad na n-implantaí go rialta, bhaintear an “fíorshocair intinneach bitheolaíoch” amach, ag cinntiú stádailte leordhóite ar an gcolún boinn a thriail.

Cuid 2

An Dóigh Chéadchúpla de na Ceithre Chéim

Tá incisí móra agus scaradh leathann den tsiombal bog riachtanach le haghaidh an fheabhsaithe inmheánach chomhthraidisiúnta ar bhraonacha Pilon, agus ní féidir an ualach a laghdú go maith ar an aghaidh inmheánach. I mblianta anuas, d’fhorbair foireann an Ollamh Li Dong, ón gCumann Dara na hOllscoile Leighis i Shansi, an "Dóigh Chéadchúpla de na Ceithre Chéim" do bhraonacha Pilon lena ndiabhlaí an aghaidh inmheánach go cruinn agus an trauma oiriúnach a laghdú, agus tá toradh cliniciúil maith bainte amach aici. Foilsíodh an alt go leor i mBliain 2023 sa iris JOSR agus tá sé curtha ar fáil mar thagairt do shiúrúir ortapéidice:

I. Incis an Ospidéil

In áit an chur chuige tosaigh-láir a úsáidtear go forleathan, úsáideann an dóigh seo incis fhada thoir-thuaiscirt, a síníonn ón mbord tosaigh den fibula trí mhaléolus taobh-deas go dtí bonn an cheathairdheaghadh méadar, agus is é 15 cm faoi thuairim a fhad.

II. Laghdú agus Feabhsú an Mhaléolus Thoir-Thuaiscirt

Athraigh fad an malleolus láir agus a suíomh anatamaíochta, agus cuir pláta anatamaíochta ar aghaidh. Is minic a shiúlann an talus go dtí an taobh thuas-thoir; brúigh síos air ionas go mbeidh a chuid cartilage cothrom leis an taobh istigh den malleolus láir. Úsáid an triantán ‘Mercedes-Benz’ nádúrtha atá bunaithe ar an tsiombal, an fibula agus an talus mar threoshuíomh, agus coimeáin an laghdú le forcéis laghdaithe. Sáraigh an malleolus láir agus an talus sealadach le snaidhmí 2.0 mm Kirschner, gan an pláta a phlé, agus úsáid an talus mar théimpléad chun an dromchla ina bhfuil na hinscneanna ag an mbun den siombal a athghabháil.

III. Laghdú agus Sáráil an Malleolus Cúlach

Tá dhá bhealach ann chun an malleolus cúlach a sháráil:

Bealach 1: Úsáid eileavtór caol periostéal chun an malleolus cúlach a bhogadh ón taobh cúlach ionas go mbeidh an dromchla ina bhfuil na hinscneanna den malleolus cúlach cothrom leis an dromchla ina bhfuil na hinscneanna den talus;

Bealach 2: Laghdaigh an malleolus cúlach láimh-ghníomhach le do mhéara ón taobh láir den mhiotais peroneus longus agus brevis.

Tar éis an laghdú ar an malleolus cúlach, dírigh é le húsáid 1.5 mm Kirschner wire tríd an fibula.

IV. Laghdú agus Díriú an Malleolus Láir

Déan dhá ghearradh cabhrach beag ar an taobh láir den cainéal. Ón nghearradh is faide síos, laghdaigh an malleolus láir a bhfuil sé as a áit le clóga bróg, meastar an chaoi a mbualann an ualach eitleach láir den malleolus láir le domhan an tálaisc, dírigh go sealadach le húsáid Kirschner wires, agus ansin dírigh le pláta athchóiriú a bhfuil cruth réamh-chumraithe aige. Cuirtear an sriubh is faide síos ag 45° síos, agus cuirtear na dá shriubh osaige ag 45° suas.

Más mithid na coinníollacha deargáin don malleolus láir agus má tá an riosca infheictheach ar infheictheacht le cur isteach na pláta, is féidir an malleolus láir a dhíriú le húsáid Kirschner wires.

V. Athchóiriú an Ualach Eitleach Is Faide Síos den Tibia

Lean ar prionsabal "taobh deireanach go dtí taobh tosaigh, taobh amuigh go dtí taobh istigh," úsáid an achar eitleach talarach mar themplate le haghaidh an aithris, socraigh go sealadach le heitleoga Kirschner, agus ansin socraigh le pláta cruth L roimh an mbaol. De réir céime an bhriscthe agus stádas an fhoirceála leis an mbpláta, cinntí an bhfuil sé riachtanach na heitleoga Kirschner a bhaint.

Tá míbhuntáistí ag an dá chineál cur chuige traidisiúnta do bhristeanna Pilon—cur chuige aon-ghoirt agus cur chuige iolrach-goirte—gach aon cheann acu. Tá fadhbanna ag an gcuid aon-ghoirt le heksposáil agus le tarraingt an tsiaróide; tá fadhbanna ag an gcuid iolrach-goirte le cothabháil an tsiaróide agus le spás idir na goirtí. Is é an modh oibriúcháin a mholann an fhoireann seo—cur chuige taobh thuas-láir agus cur chuige meánach beag-chosúil—ná an modh is coitianta don oibriúchán agus don aithris/foirceáil, agus tá sé tábhachtach go mór ó thaobh treoracha cliniciúla don bhriste Rüedi–Allgöwer cineál III.