Zapleteni pilon frakturi: »štirje načeli« in »štirikorakna osnovna metoda«

Pilon frakturi so bili prvič opisani leta 1911 in so pogosto posledica visokoenergijske osne poškodbe. Predstavljajo približno 5 %–7 % vseh tibialnih fraktur in so pogosto povezani z fibularnimi frakturami. Tipično se pojavijo kot kominutivne lezije metafize in distalne sklepné površine tibije ter so spremljani s težko poškodbo mehkih tkiv. Cilj zdravljenja pilon fraktur je obnoviti normalno sklepnó ujemanje tibiotaralne sklepne površine in preprečiti posttravmatski artritis.

Del 1

»Štirje načeli« fiksacije pilon fraktur

Kirurško zdravljenje prelomov pilona je tehnično zahtevno. Pri hudo drobnih prelomih manjkajo reference za redukcijo, hkrati pa so zahtevane visoke natančnosti pri redukciji sklepnega površja med tibio in talusom, kar je prelome pilona uvrstilo med »najzahtevnejše prelome«. V svojih objavah iz let 1969 in 1973 sta Rüedi in Allgöwer povzela štiri glavna načela notranje fiksacije pri prelomih pilona:

– obnovitev dolžine perone;
– obnovitev gladkosti/skladnosti sklepnega površja distalnega dela tibie;
– kostno presajanje v metafizo tibie;
– fiksacija s ploščo na medialni strani tibie.

Pod vodstvom teh načel ostajajo stopnje redukcije in fiksacije pri prelomih pilona, ki temeljijo na stanju preloma perone, klinični zlati standard.

I. Fiksacija prelomov perone

Pri zdravljenju prelomov fibule je ključno razlikovati, ali gre za preprost ali zapleten prelom. Pri preprostih prelomih fibule je prednostna odprta redukcija in notranja fiksacija (ORIF) z ploščo. Glede na načelo »najprej fiksiraj fibulo« je obnovitev in ohranitev normalne dolžine, poravnave in rotacije fibule ključnega pomena za nadaljnjo redukcijo artikularne površine tibije.

Če ima fibula zapleten kominutivni prelom, ki ga je težko anatomsko reducirati, se priporoča, da se najprej izvede redukcija in fiksacija tibije. Ko je redukcija in fiksacija Pilonovega preloma tibije dokončana, se fibulo fiksira s tehniko mostične fiksacije – bodisi z ORIF bodisi z minimalno invazivno ploščasto osteosintezo (MIPO); to je končna faza postopka.

II. Redukcija in fiksacija artikularne površine tibije

Za doseganje dobre redukcije sklepnega površja sredinske kosti je najprej treba natančno analizirati vzorec zloma sklepnega območja in položaj členka. Pri sklepnih zlomih z več fragmenti in utisnjenostjo se lahko kot referenca in podpora uporabi relativno nedotaknjeno sklepno površje členka. Členek se uporabi kot predloga, s katero se sklepno površje sredinske kosti postopoma reducira od središča proti obrobju. Pred tem korakom je bistveno zagotoviti, da je členek pravilne dolžine v primerjavi z reducirano ali nedotaknjeno stransko kostjo ter da je središčno postavljen pod osjo sredinske kosti. V nasprotnem primeru je verjetna nepravilna redukcija sklepnega površja sredinske kosti.

Pri zlomih tipa C je treba razviti posamezne strategije za redukcijo sklepnega površja glede na specifično morfologijo zloma. Splošno sta na voljo dve glavni kirurški strategiji:

Možnost 1: Pretvorba zloma tipa C v zlom tipa B.

Če obstaja velik težni sklepnih fragment, ki se lahko neposredno in preprosto razteza v nedotaknjeno metafizno/diafizno območje, je najboljši pristop pri frakturi tipa C najprej reducirati ta težni sklepnih fragment in ga fiksirati na nedotaknjeno diafizo, s čimer se fraktura tipa C pretvori v frakturo tipa B. Nato se preostali sklepnih površini anatomska redukcija izvede, pri čemer se za fiksacijo celotne frakturne konstrukcije uporabi ustrezna implantat.

Slika a, b. Predoperativni rentgenski posnetki kažejo pilon frakturo (AO 43-C3). Velik zadnji sklepnih fragment (rumena kontura) se lahko preprosto razteza v diafizno območje; c, d. Prek anterolateralnega dostopa (c, modra črtkana črta) se z redukcijskimi kleščami anatomska redukcija zadnjega sklepnega fragmenta (d, rumena kontura) izvede do diafize, ki se nato fiksira z dvema vijakoma. S tem postopkom se fraktura tipa C pretvori v frakturo tipa B.

Možnost 2: Pretvorba frakture tipa C v frakturo tipa A.

Če zgoraj opisane strategije pretvorbe frakture tipa C v frakturo tipa B ni mogoče izvesti, je mogoče frakturo tipa C pretvoriti v frakturo tipa A z redukcijo in začasno fiksacijo sklepnega bloka. Pri redukciji sklepne površine se kot predloga uporabi talus, redukcija pa poteka od sredine proti obrobju. Ko je redukcija sklepne površine končana, se obravnava metafizna fraktura. Anatomsko reducirani sklepni blok se začasno fiksira, nato pa se poravna z diafizo glede na pravilno poravnavo, dolžino in rotacijo ter fiksira z ustreznim implantatom. Ta metoda je še posebej primerna za primer z izjemno kompleksno kominuirano metafizno regijo in brez jasne kostne orientacijske točke med sklepnim blokom in metafizo/diafizo.

Slika a, b. Predoperativni rentgenski posnetki kažejo pilon-frakturo (AO 43-C3). Zaradi kominutivnega metafizarnega območja ni referenčne točke med artikularnim frakturiranim blokom in nepoškodovanim diafizo; c, d. S »razširjenim lateralnim dostopom« v kombinaciji z majhnim medialnim dostopom se najprej anatomsko reducira artikularni blok, s čimer se fraktura tipa C pretvori v frakturo tipa A. Nato se frakturo funkcionalno poravna in pritrdi na diafizo.

III. Kostno presajanje

Pri tibialnih pilonskih zlomih, ki jih povzroči poškodba z visoko energijo, se pogosto po uspešni redukciji sklepnega površja še vedno ohrani velika kostna defekt v metafizi. Transplantacija kosti je učinkovita dodatna terapija. Ne le da zagotavlja dodatno podporo za fragmente sklepnega zloma, temveč tudi učinkovito preprečuje sekundarno premikovanje fragmentov po operaciji. Za material za kostno transplantacijo so prednostno izbrani avtologni gubeči kost ali avtologne kostne drobince, ki jih običajno odvzamemo iz istostranskega grebena ilija ali istostranskega proksimalnega dela tibije bolnika. Avtologno kost izbiramo predvsem zaradi njene najvišje osteoinduktivnosti in osteokonduktivnosti ter boljše spodbude kostnega zaceljevanja.

IV. Fiksacija s ploščo za medialno podporo

Za nasprotovanje varusni deformaciji, ki se pogosto pojavlja pri pilonskih frakturah stegnenice, sta Rüedi in Allgöwer predlagala fiksacijo z medialsko podporno ploščo. Dejansko je natančno ločevanje napetostnih in tlavnih sil, ki jih povzroči mehanizem poškodbe, ključnega pomena. V zadnjih desetletjih je uvedba zaklepnih kompresijskih plošč (LCP) povzročila, da mnogi ortopedski kirurgi več ne uporabljajo medialske podporne plošče kot primarno fiksacijsko podporo. Trenutno so na voljo anatomske predoblikovane kota-stabilne plošče, primerne za medialno, anterolateralno in posteriorno kostno stebro. V sodobni klinični praksi kirurgi fleksibilno izbirajo primarne implante ter druge manjše pomožne implante glede na stanje mehkih tkiv in obseg kostne izpostavljenosti, ki je potreben. Medialne plošče se običajno lahko namestijo subkutano s tehniko minimalno invazivne ploščaste osteosinteze (MIPO). Takšna namestitev ščiti mehka tkiva in hkrati ohrani dovolj prostora za morebiten drugi, večji anterolateralni ali posteriorni primarni kirurški dostop. Z racionalno izbiro in namestitvijo implantov se končno doseže »biološka notranja fiksacija«, kar zagotavlja dovolj stabilnosti poškodovanega kostnega stebra.

DELEŽ 2

Metoda štirih korakov za osnovo

Konvencionalna notranja fiksacija za pilon frakture zahteva velike reze in obsežno razkrivanje mehkih tkiv, pri čemer se redukcija sklenčne površine ne da dobro nadzorovati. V zadnjih letih je ekipa profesorja Li Donga na Drugi bolniški ustanovi Šanšijske medicinske univerze predlagala »metodo štirih korakov za osnovo« za pilon frakture, ki cilja natančno redukcijo sklenčne površine hkrati z zmanjšanjem kirurške poškodbe; ta metoda je že prinesla dobre klinične rezultate. Članek je nedavno objavljen v reviji JOSR in ga ortopedski kirurgi lahko uporabljajo kot referenco:

I. Kirurški rez

Ta metoda se namesto klasičnega, široko uporabljenega anteromedialnega pristopa opira na dolg anterolateralni rez, ki se razteza od prednjega roba perone skozi lateralni maleolus do osnove četrtega metatarzalnega kosti; njegova dolžina znaša približno 15 cm.

II. Redukcija in fiksacija lateralnega maleolusa

Obnovite dolžino in anatomsko lego lateralnega maleolusa ter namestite anatomske ploščice. Talus se pogosto premakne anterosuperiorno; pritisnite ga navzdol, da se njegova hrustančna površina poravna z medialno stranjo lateralnega maleolusa. Z uporabo normalnega »Mercedes-Benzovega trikotnika« (tibije, fibule in talusa) kot oporne točke ohranite redukcijo z redukcijskimi kleščami. Začasno pritrdite lateralni maleolus in talus z 2,0 mm Kirchnerjevimi žicami, pri čemer izognete ploščici, ter uporabite talus kot predlogo za rekonstrukcijo distalne artikularne površine tibije.

III. Redukcija in fiksacija posteriornega maleolusa

Za fiksacijo posteriornega maleolusa obstajata dve metodi:

Metoda 1: Uporabite ozko periostalno dvigalko, da odmaknete posteriorni maleolus odzadaj, tako da se njegova artikularna površina ujema z artikularno površino talusa;

Metoda 2: Posteriorni maleolus ročno reducirajte s prsti z lateralne strani mišic peroneus longus in peroneus brevis.

Po redukciji zadnjega maleolusa ga pritrdite z 1,5 mm Kirchnerjevo sponko skozi fibulo.

IV. Redukcija in fiksacija medialnega maleolusa

Na medialni strani gležnja naredite dve majhni pomožni rezinici. Iz distalne rezinice z brisačnimi sponkami reducirajte izmiknjen medialni maleolus, ocenite ujemanje med medialno sklepnico medialnega maleolusa in talarnim kupolastim delom, začasno pritrdite z Kirchnerjevimi sponkami in nato pritrdite z vnaprej oblikovano rekonstrukcijsko ploščo. Najdistalnejši vijak vstavite pod kotom 45° navzdol, zgornja dva vijaka pa pod kotom 45° navzgor.

Če so mehki tkivi medialnega maleolusa slabše kakovosti in je pri namestitvi plošče visoko tveganje okužbe, lahko medialni maleolus pritrdite z Kirchnerjevimi sponkami.

V. Rekonstrukcija distalne sklepne površine tibije

Sledite načelu »od zadaj naprej, od strani proti sredini«, uporabite talarno sklepnico kot predlogo za redukcijo, začasno jo pritrdite z žicami Kirschner in nato pritrdite z L-obrazno ploščo na prednji strani gležnja. Glede na stopnjo drobljenja zloma in stanje pritrditve z ploščo določite, ali je treba odstraniti žice Kirschner.

Tako običajni enojni rezi kot večkratni rezi pri zlomih Pilon imajo vsak svoje slabosti. Enojni rezi povzročajo težave z izpostavljenostjo in povlačenjem mehkih tkiv, večkratni rezi pa težave s pokritostjo mehkih tkiv in razdaljo med rezi. Kirurška metoda, ki jo predlaga ta ekipa – kombinacija anterolateralnega reza z medialnim minimalno invazivnim rezom – je relativno primerna tako za kirurško izpostavljenost kot za redukcijo/pritrditev ter ima pomembno klinično vodilno vlogo pri zlomih Pilon tipa III po Rüedi–Allgöwer.