Комплексне пилонске фрактуре: "Четири принципа" и "Метода основавања у четири корака"

Пилонске фрактуре су први пут пријављене 1911. године и обично су узроковане високоенергетском осевном траумом. Они чине око 5%7% тибијалних фрактура и често су повезани са фибуларним фрактурама. Обично се појављују са срушенијом метафизе и дисталне тибијалне површине, праћеном тешким повредама меких ткива. Циљ лечења Пилон фрактура је да се врати нормална конгрузитет тибиоталаарних зглобова површине и спречи посттрауматски артритис.

Део 1

Четири принципа фиксације пилонских крчања

Операција за прелом пилона је технички захтевна. Тешко срушене фрактуре немају референце за редукцију, а тибиоталарна членска површина има високе захтеве за редукцију, што Пилонске фрактуре чини познатим као "најтеже фрактуре". У својим публикацијама 1969. и 1973. године, Руеди и Олговер су сумирали четири главна принципа унутрашње фиксације за Пилонске фрактуре:

- Враћање фибуларне дужине;
- Враћање гладкости/конгрузитета дисталне тибијалне зглобној површине;
- Костна трансплантација тибијалне метафизе;
- Фиксација тибијалне плоче.

Вођени овим принципима, поступан принцип за смањење и фиксацију Пилон фрактура на основу статуса фибуларне фрактуре остаје клинички златни стандард.

И. Фиксација фибуларних фрактура

Када се лече фибуларне фрактуре, кључ је да се разликује да ли је фрактура једноставна или сложена. За једноставне фибуларне фрактуре, пожељна је отворена редукција и унутрашња фиксација (ОРИФ) са плочицом. Након принципа фиксације фибуле прво, обнављање и одржавање нормалне дужине, усклађивања и ротације фибуле је од кључног значаја за касније смањење тибијалне зглобске површине.

Ако фибула има сложен скршену фрактуру коју је тешко смањити анатомски, препоручује се почетак редукције и фиксације тибијала. Након завршетка редукције и фиксације тибијалне Пилон фрактуре, фибула се фиксира помоћу технике фиксације мостова, или ОРИФ или минимално инвазивне пластине остеосинтезе (МИПО); ово је последњи корак процедуре.

II. Уговор Смањење и фиксација тибијалне артикуларне површине

Да би се постигла добра редукција тибијалне зглобног површине, прво треба прецизно анализирати образац фрактуре зглобног подручја и положај талуса. За члежне фрактуре са вишеструким фрагментима и ударом, релативно нетакнута таларска членова површина може се користити као референца и подршка. Користећи талус као шаблон, тибијална члена површина се прогресивно смањује од центра до периферије. Пре овог корака, неопходно је осигурати да је талус у правилној дужини у односу на смањену или нескладну фибулу и да је центриран испод тибијалне валте. У супротном, вероватно је да ће се тибијална површина костију смањити.

За фрактуре типа Ц, индивидуализоване стратегије редукције зглобова треба да се развију у складу са специфичном морфологијом фрактуре. Уопштено, постоје две главне хируршке стратегије:

Опција 1: Преобратити фрактуру типа Ц у фрактуру типа Б.

Ако постоји велики фрагмент зглоба који носи тежину и који се може директно и једноставно протећи у нетакну метафизалну/диафизалну област, најбољи приступ за фрактуру типа Ц је прво смањити овај фрагмент зглоба који носи тежину и причврстити га на нетакну валу, чиме се фрактура Након тога, анатомски се смањује преостала површина зглоба и користи се одговарајући имплант за фиксацију читаве конструкције фрактуре.

Слика А, Б. Преоперативни рентгенски снимци показују пилонски фрактура (АО 43-Ц3). Велики задњи фрагмент члена (жълти контур) може се простирати једноставно у дијафизеалну област; ц, д. Кроз антеролатерални приступ (ц, плава пунчаста линија), редукционе штипе се користе за анатомско смањење задњег чланука (д, жута контура) на вал, и фиксиран је са два вија. Овај маневар претвара фрактуру типа Ц у фрактуру типа Б.

Опција 2: Преобразите фрактуру типа Ц у фрактуру типа А.

Ако се горе наведена стратегија претварања фрактуре типа Ц у фрактуру типа Б не може извршити, фрактура типа Ц може се претворити у фрактуру типа А смањењем и привремено фиксирањем члена. Када се смањује површина зглоба, талус треба користити као шаблон, а смањење треба да иде од центра до периферије. Након завршетка редукције површине зглоба, метафизелна фрактура се третира. Анатомски смањен членски блок се привремено фиксира, а затим изједначава са валом у складу са правилним изједначењем, дужином и ротацијом и фиксира одговарајућим имплантом. Ова метода је посебно погодна за случајеве са сложеном измешаном метафизалном областином и нема јасног коштаног референца између члена блока и метафизе/диафизе.

Слика А, Б. Преоперативни рентгенски снимци показују пилонски фрактура (АО 43-Ц3). Због срушеног метафизеалног региона, нема референце између блока зглобног кршења и нетакне ваље; ц, д. Кроз проширен латерални приступ у комбинацији са малим медијалним приступом, членски блок се прво анатомски смањује, чиме се преобраћа фрактура типа Ц у фрактуру типа А. Прекрсак се затим функционално изједначава и фиксира на вал.

III. Уговор Пресађивање костију

У тибијалним Пилон фрактурама узрокованим повредом високе енергије, чак и након успешне редукције површине зглобова, велики коштани дефект често остаје у метафизи. Пресађивање костију је ефикасан додатан третман. Она не само да пружа додатну подршку фрагментима члена, већ ефикасно спречава и секундарно померање фрагмената после операције. За материјал за коштани трансплантат, преферирају се аутоложна канцелозна коска или аутоложни коштани чипови, обично уземени из пацијентовог ипсилатералног илиачког гребена или ипсилатералне проксималне тибије. Аутоложна кост се углавном бира зато што има најбољу остеоиндуктивност и остеокондуктивност и може боље промовисати заздрављење костију.

ИВ. Фиксација средњег подупорног плоча

Да би се супротставило варозно деформацију која се обично види у тибијалним Пилон фрактурама, Руеди и Оллговер су предложили фиксацију медијалне плоче за опору. У ствари, важно је тачно разликовати напетост и компресијске снаге које ствара механизам трауме. Током последњих неколико деценија, појава компресијских плоча за закључавање (ЛЦП) довела је до тога да многи ортопедичари више не користе медијалне плоче за опору као примарну подршку фиксације. Тренутно су доступне анатомски предконтурне угловито стабилне плоче погодне за медијалну, антеролатералну и задњу костну колону. У садашњој клиничкој пракси, хирурзи флексибилно бирају примарне и друге мање помоћне импланте на основу стања меких ткива и мере потребне експозиције костију. Медијалне плоче се обично могу поставити подкожно путем минимално инвазивне пластине остеосинтезе (МИПО). Ово постављање штити мека ткива и такође очува довољно простора за могући други, већи антеролатерал или позадињи примарни хируршки приступ. Рационалним избором и постављањем имплантата, на крају се постиже биолошка унутрашња фиксација, обезбеђујући довољну стабилност повређене костне стубљице.

Част 2

Метода основања у четири корака

Уобичајено интерно фиксација за Пилон фрактуре захтева велике резе и обичну дисекцију меких ткива, а редукција површине зглоба не може бити добро контролисана. У последњих неколико година, Четири корака методе за Пилон фрактуре предложена од стране професора Ли Донг-а тим у Другом болници Медицинског универзитета Шанси има за циљ да прецизно смањи површину зглоба, а истовремено смањи хируршку трауму и постигао добре клиничке резултате. Члан је недавно објављен у часопису JOSR и дељу се о ортопедијским хирурзима:

I. Хируршки рез

За разлику од класичног широко коришћеног антеромедијалног приступа, ова метода користи дуг антеролатерални рез, који се протеже од предње границе фибуле кроз латерални малеол до основе четвртог метатарса, дужине око 15 цм.

II. Уговор Смањење и фиксација латералног малеолуса

Враћајте дужину и анатомску позицију латералног малеолуса и поставите анатомску плочу. Талус се често помера антеросупериорно; притискајте га према доле тако да је његова површина хрскавице у истом реду са медијалном страном бочним малеолом. Користећи нормални Мерцедес-Бенц троугао тибије, фибуле и талуса као референцу, одржавајте редукцију редукционим форцепом. Привремено фиксирајте латерални малеол и талус 2,0 мм Киршнер жицама, избегавајући плочу, и користите талус као шаблон за реконструисање дисталне тибијалне зглобног површине.

III. Уговор Смањење и фиксација задњег малеолуса

Постоје две методе за фиксацију задњег малеолуса:

Метода 1: Користите уски периостеални лифт да бисте избацили иза задњег малеолуса тако да се задња малеоларна површина зглоба одговара таларној површини зглоба;

Метода 2: Ручно смањити задњи малиолус прстима са бочне стране перонеус лонгус и бревис мишића.

Након редукције задњег малеолуса, фиксирајте га Киршнервом жицом од 1,5 мм кроз фибулу.

ИВ. Смањење и фиксација медијалног малеолуса

Направите два мала помоћна реза на средњој страни глежђа. Од дисталног реза, смањити измењену медијалну малеолу са клипцима за пешкире, проценити степен одговарања између медијалне зглобске површине медијалне малеолуса и таларске куполе, привремено фиксирати Киршнерским жицама, а затим фиксирати Најдисталнији вијк се уноси под углом од 45° према доле, а горе два вијака се уносе под углом од 45° према горе.

Ако су услови меких ткива медијалног малеолуса лоши и ризик од инфекције са постављањем плоча је висок, медијални малеолус се може фиксирати Киршнерским жицама.

V. Реконструкција дисталне тибијалне артикуларне површине

Следите принцип позадње до предње, бочне до медијалне, користите таларну зглобну површину као образац за редукцију, привремено фиксирајте Киршнерским жицама, а затим фиксирајте Л-овичном плочицом испред глезе. У зависности од степена кршења и статуса фиксације плоче, утврдите да ли треба уклонити Киршнерске жице.

И конвенционални приступ једнорезомним и вишерезомним резом за Пилонске фрактуре имају своје недостатке. Приступи са једним резом имају проблеме са излагањем и ретракцијом меких ткива; приступи са више реза имају проблеме са покривањем меких ткива и размаком између реза. Хируршка метода коју је предложио овај тим, користећи антеролатерални приступ у комбинацији са медијалним минимално инвазивним приступом, релативно је погодна и за хируршку експозицију и за редукцију/фиксацију, и има значајно клиничко водеће значење за Пилонске фрактуре типа III