Күрделі пилон сынықтары: «Төрт қағида» және «Төрт қадамдық негізгі әдіс»

Пилон сынықтары 1911 жылы алғаш рет хабарланған және жоғары энергиялық осьтік травмаға байланысты болады. Олар шамамен тibia сынықтарының 5%–7%-ын құрайды және жиі фибула сынықтарымен бірге кездеседі. Олар әдетте метафиз пен тibia аяғының буын бетінің көптеген бөліктерге ыдырауымен, сонымен қатар ауыр жұмсақ тіндердің зақымдануымен сипатталады. Пилон сынықтарын емдеудің мақсаты — тибиоталар буын бетінің қалыпты үйлесімділігін қалпына келтіру және травмаға байланысты артриттің дамуын болдырмау.

Бөлім 1

Пилон сынықтарын фиксациялаудың «Төрт қағидасы»

Пилон сынығын операциялық емдеу – техникалық тұрғыдан қиындық туғызатын процесс. Ауыр дәрежедегі көпжарнақты сынықтарда редукцияға негіз болатын белгілер жоқ, сонымен қатар тізе-табан буынының жасырын бетін редукциялау қатаң талаптар қояды; сондықтан пилон сынықтары «ең қиын сынықтар» деп аталады. 1969 және 1973 жылдары Рюэди мен Алльгёвер өздерінің жарияланымдарында пилон сынықтарын ішкі фиксациялаудың төрт негізгі принципін қорытындылады:

– Шыбық сүйектің ұзындығын қалпына келтіру;
– Төменгі таза сүйектің буын бетінің тегістігін/сәйкестігін қалпына келтіру;
– Таза сүйектің метафизына сүйек трансплантатын енгізу;
– Таза сүйектің ішкі жағына пластинка орнату.

Бұл принциптерге сүйене отырып, шыбық сүйектің сынығының жағдайына негізделген пилон сынығын редукциялау мен фиксациялаудың басқышты принциптері клиникада «алтын стандарт» болып қала береді.

I. Шыбық сүйектің сынығын фиксациялау

Билік сүйегінің сынығын емдеу кезінде негізгі мәселе – сынықтың қарапайым немесе күрделі екенін анықтау. Қарапайым билік сүйегінің сынығы жағдайында ашық редукция мен ішкі фиксация (ORIF) тақтайшамен жасалады. «Алдымен билік сүйегін фиксациялау» принципіне сүйене отырып, билік сүйегінің қалыпты ұзындығын, орналасуын және айналуын қалпына келтіру мен сақтау тibia бетінің жасанды бетін редукциялау үшін маңызды.

Егер билік сүйегінің күрделі, көптеген бөліктерге ыдыраған сынығы болса және анатомиялық редукциясы қиын болса, алдымен tibia сүйегін редукциялау мен фиксациялауға кірісу ұсынылады. Tibia Pilon сынығын редукциялау мен фиксациялау аяқталғаннан кейін билік сүйегін бриджинг фиксациясы арқылы фиксациялайды: бұл ORIF немесе минималды инвазивті тақтайша остеосинтезі (MIPO) болуы мүмкін; бұл операцияның соңғы кезеңі.

II. Tibia бетінің жасанды бетін редукциялау және фиксациялау

Тібияның буын бетін жақсы азайту үшін алдымен буын аймағының сыну сипаты мен талустың орнын дәл талдау қажет. Көптеген үзінділер мен қысылуы бар буын сынулары үшін салыстырмалы түрде бүтін талустың буын бетін сілтеме ретінде және тірек ретінде қолдануға болады. Талусты үлгі ретінде пайдалана отырып, тібияның буын бетін орталықтан шеткеріге қарай біртіндеп азайтады. Бұл қадамға дейін талустың қалпына келтірілген немесе бүтін фибулаға қатысты дұрыс ұзындықта екендігін және тібияның денесінің астында орталықта орналасқандығын қамтамасыз ету маңызды. Әйтпесе, тібияның буын бетінің дұрыс емес азайтылуы мүмкін.

С типті сынулар үшін нақты сыну пішініне сәйкес жеке буын азайту стратегияларын әзірлеу керек. Жалпы айтқанда, екі негізгі хирургиялық стратегия бар:

1-нұсқа: С типті сынуға В типті сынуға айналдыру.

Егер салмақты ұстауға арналған үлкен буындық бөлік болса, ол тікелей және қарапайым түрде бүтін метафиз/диафиз аймағына созылуы мүмкін; онда С типті сынық үшін ең жақсы тәсіл — алдымен салмақты ұстауға арналған буындық бөлікті редукциялау және оны бүтін сағаққа фиксациялау, сондықтан С типті сынық В типті сыныққа айналады. Одан кейін қалған буын беті анатомиялық түрде редукцияланады және барлық сынық конструкциясын фиксациялау үшін сәйкес имплант қолданылады.

Сурет а, b. Алдын-ала рентгенограммалар Пилон сынығын (AO 43-C3) көрсетеді. Үлкен артқы буындық бөлік (сары контур) диафиз аймағына қарапайым түрде созылуы мүмкін; c, d. Алдыңғы-бүйірлік тәсіл арқылы (c, көк пунктир сызық), редукциялық қысқыштар артқы буындық бөлікті (d, сары контур) сағаққа анатомиялық түрде редукциялау үшін қолданылады және екі винтпен фиксацияланады. Бұл манипуляция С типті сынықты В типті сыныққа айналдырады.

2-нұсқа: С типті сынықты А типті сыныққа айналдыру.

Жоғарыда айтылған C типті сынықты B типті сыныққа айналдыру стратегиясын қолдану мүмкін болмаса, буындық блокты жойып, уақытша бекіту арқылы C типті сынықты A типті сыныққа айналдыруға болады. Буын бетін жойған кезде, талус бетін үлгі ретінде пайдаланып, орталықтан шетке қарай жойылу жүргізілуі керек. Буын бетінің жойылуы аяқталғаннан кейін, метафиздегі сыныққа назар аударылады. Анатомиялық түрде жойылған буындық блок уақытша бекітіледі, содан кейін дұрыс бағыттау, ұзындық пен айналу бойынша сақталған жағдайда, сақиналық бөлікпен реттеледі және сәйкес имплантпен бекітіледі. Бұл әдіс метафиздегі күрделі жарықшақты аймаққа және буындық блок пен метафиз/диафиз арасында айқын сүйектік негіз болмаған жағдайларға ерекше қолайлы.

Сурет а, b. Операцияға дейінгі рентгенограммалар Пилон сынығын (AO 43-C3) көрсетеді. Сынықтың метафизтік аймағы көп бөлікке бөлінген болғандықтан, жоғарғы буындық сынық блогы мен сақталған диафиз арасында салыстыру негізі жоқ; c, d. «Кеңейтілген латералды тәсіл» мен кішкентай медиалды тәсілді қосып қолдану арқылы алдымен буындық блок анатомиялық түрде репозицияланады, осылайша C типті сынық А типті сыныққа айналады. Содан кейін сынық функционалды түрде репозицияланып, диафизге фиксацияланады.

III. Сыныққа сүйек трансплантатын енгізу

Жоғары энергиялық жарақаттардың салдарынан пайда болған тізе төменгі бөлігінің пилон сынықтарында жартылай беттік қалпына келтіру сәтті өтсе де, метафизте жиі үлкен сүйек ақауы қалады. Сүйек трансплантациясы — тиімді қосымша емдеу әдісі. Ол жартылай беттік сынық үзінділеріне қосымша қолдау көрсетеді және операциядан кейінгі үзінділердің екіншілік орын ауысуын тиімді тежейді. Сүйек трансплантаты ретінде автологты губкалы сүйек немесе автологты сүйек ұнтағы қолданылады, олар әдетте науқастың осы жақтағы жамбас шетінен немесе осы жақтағы тізе төменгі бөлігінің жоғарғы бөлігінен алынады. Автологты сүйек негізінен ең жақсы остеоиндуктивтілігі мен остеокондуктивтілігі бар болғандықтан таңдалады және сүйектің жақсы түрде жағымды қалыптасуына ықпал етеді.

IV. Ішкі қолдау пластинкасы фиксациясы

Тібиялық пилон сынығында жиі кездесетін варус деформациясын болдырмау үшін Рюеди мен Алльгёвер медиалды батырмалық пластинаны орнатуды ұсынды. Шынында да, травманың механизмінен туындайтын тартылу мен қысу күштерін дәл ажырату өте маңызды. Өткен бірнеше онжылдықта блокталатын компрессиялық пластинкалар (LCP) пайда болғаннан кейін көптеген ортопедиялық хирургтар медиалды батырмалық пластинаны негізгі фиксациялық қолдау ретінде қолданбасты. Қазіргі уақытта медиалдық, антеролатералдық және артқы сүйек бағанына сай келетін анатомиялық түрде алдын ала иілген бұрыштық тұрақты пластинкалар қолжетімді. Қазіргі клиникалық тәжірибеде хирургтар жұмсақ тіндердің жағдайы мен сүйектің ашылуы қажеттілігіне қарай негізгі имплантаттар мен басқа кішірек қосымша имплантаттарды икемді таңдайды. Медиалды пластинаны әдетте минималды инвазивті пластинамен остеосинтез (MIPO) арқылы субкүтанды орналастыруға болады. Бұл орналастыру жұмсақ тіндерді қорғайды және мүмкін болашақта ірі антеролатералдық немесе артқы негізгі хирургиялық тәсіл үшін жеткілікті орын қалдырады. Имплантаттардың рационалды таңдалуы мен орналасуы арқылы «биологиялық ішкі фиксация» соңында қол жеткізіледі, бұл зақымданған сүйек бағанының жеткілікті тұрақтылығын қамтамасыз етеді.

Бөлім 2

Төрт қадамдық негіз әдісі

Пилон сынықтарын дәстүрлі ішкі фиксациялау үшін үлкен тілімдер мен кеңінен жұмсалатын жұмсақ тіндердің диссекциясы қажет, ал буын бетінің редукциясын жақсы бақылауға болмайды. Соңғы жылдары Шаньси медициналық университетінің Екінші ауруханасындағы Ли Дун профессорының тобы ұсынған «Пилон сынықтары үшін төрт қадамдық негіз әдісі» буын бетін дәл редукциялауға мүмкіндік береді және операциялық травманы азайтады; бұл әдіс жақсы клиникалық нәтижелерге қол жеткізді. Мақала жақында JOSR журналында жарияланды және ортопедиялық хирургтар үшін сілтеме ретінде бөлісілді:

I. Хирургиялық тілім

Классикалық кеңінен қолданылатын антеромедиалды тәсілден ерекшелене отырып, бұл әдіс ұзын антеролатералды тілімді қолданады; ол фибуланың алдыңғы шетінен басталып, латералды мalleол арқылы төртінші метатарсалдың негізіне дейін созылады, ұзындығы шамамен 15 см.

II. Латералды мalleолдың редукциясы мен фиксациясы

Бүйірлік мalleolus-тың ұзындығы мен анатомиялық орнын қалпына келтіріп, анатомиялық пластинаны орналастырыңыз. Талус жиі антеросупериорлық бағытта ығысады; оны төмен қарай қысыңыз, сонда оның шеміршекті беті бүйірлік malleolus-тың медиалды бетімен деңгейлес болады. Тізе сүйегі, сирақ сүйегі және талус бойынша қалыпты «Мерседес-Бенц үшбұрышын» негіз ретінде пайдалана отырып, редукцияны редукциялық қысқыштармен сақтаңыз. Бүйірлік malleolus пен талусты 2,0 мм Киршнер сымдарымен уақытша бекітіңіз, бірақ пластинаның астынан өтпейтіндей етіп, сонымен қатар талусты дистальдегі тізе сүйегінің жуан бетін қалпына келтіру үшін үлгі ретінде пайдаланыңыз.

III. Артқы malleolus-тың редукциясы мен бекітілуі

Артқы malleolus-ты бекітудің екі әдісі бар:

1-әдіс: Артқы malleolus-тың артынан тар периостальды көтергішті пайдаланып, артқы malleolus-тың жуан бетін талус жуан бетімен сәйкестендіріңіз;

2-әдіс: Перонеус лонгус пен перонеус бревис бұлшық еттерінің бүйірлік жағынан саусақтармен артқы malleolus-ты қолмен редукциялаңыз.

Артқы мalleолустың редукциясынан кейін оны фибуладан өткізілген 1,5 мм Киршнер сымымен бекітіңіз.

IV. Ішкі мalleолустың редукциясы мен бекітуі

Табан буынының ішкі жағында екі кіші көмекші тілім жасаңыз. Төменгі тілімнен төсекшелердің қысқартылған ішкі мalleолусын төсекшелермен редукциялаңыз, ішкі мalleолустың ішкі буын беті мен талар домының сәйкестігін бағалаңыз, уақытша Киршнер сымдарымен бекітіңіз, содан кейін алдын ала контурланған реконструкциялық пластинамен бекітіңіз. Ең төменгі винт төмен қарай 45° бұрышпен енгізіледі, ал жоғарғы екі винт жоғары қарай 45° бұрышпен енгізіледі.

Егер ішкі мalleолустың жұмсақ ұлпаларының жағдайы нашар болса және пластиналарды орналастыру кезінде инфекция қаупі жоғары болса, ішкі мalleолусты Киршнер сымдарымен бекітуге болады.

V. Төменгі тibia буын бетінің реконструкциясы

«Артқыдан алға, жананнан ортаға» деген принципті қабылдаңыз, редукция үшін төс сүйегінің буын бетін үлгі ретінде пайдаланып, Киршнер сымдарымен уақытша бекітіңіз, содан кейін аяқ буынының алдыңғы жағына L-тәрізді пластина қойып бекітіңіз. Сынықтың бөлшектену дәрежесі мен пластина бекітудің жағдайына байланысты Киршнер сымдарын алып тастау керек екенін анықтаңыз.

Пилон сынықтары үшін қолданылатын дәстүрлі бір тілімді және көп тілімді әдістердің әрқайсысының өзіндік кемшіліктері бар. Бір тілімді әдістерде экспозиция мен жұмсақ тіндерді тарту мәселелері бар; көп тілімді әдістерде жұмсақ тіндердің жабылуы мен тілімдер арасындағы қашықтық мәселелері бар. Бұл топ ұсынған, алдыңғы-жан әдісті медиалды минималды инвазивті әдіспен біріктіретін хирургиялық әдіс хирургиялық экспозиция мен редукция/бекіту үшін салыстырмалы түрде ыңғайлы және Rüedi–Allgöwer III типті Пилон сынықтары үшін маңызды клиникалық бағдар беру маңызына ие.