Vorsicht: Dies sind die Fallstricke bei der internen Fixation von Frakturen des proximalen Humerus

I. Offene Repositionierung und interne Fixation (ORIF) bei Frakturen des proximalen Humerus

1. Übersehene Frakturen des größeren und kleineren Tuberkels

Frakturen des größeren Tuberkels (GT) sind häufig posterosuperior verschoben und können auf AP-Röntgenaufnahmen minimal verschoben erscheinen. Eingequetschte Frakturen des kleineren Tuberkels (LT) treten häufig gemeinsam mit einer hinteren Schulterluxation auf. Führen Sie axilläre und scapulare Y-(transscapulare) Röntgenaufnahmen durch und erwägen Sie CT-Untersuchungen, um diese Frakturen genau zu beurteilen.

2. Vernachlässigung des physiologischen Alters

Berücksichtigen Sie beim Treffen chirurgischer Entscheidungen das physiologische Alter des Patienten (Aktivitätsniveau und funktionelle Anforderungen). Ein gesunder, hochaktiver älterer Patient kann stärker von einer Operation profitieren als ein jüngerer, gesundheitlich beeinträchtigter und inaktiver Patient.

3. Verletzung des Nervus axillaris

Der Nervus axillaris ist sowohl beim deltopektoralen als auch beim deltoidspaltenden Zugang gefährdet. Identifizieren und schützen Sie den Nerv während der Dissektion, der Platzierung von Retraktoren und der Plattenfixation, um eine Verletzung zu vermeiden.

4. Subakromiale Impingement

Bei der Verschraubung von GT-Frakturen sollten die Implantate niedrig am Tuberosity angebracht werden, um eine subakromiale Impingement-Belastung bei Schulterbewegungen zu vermeiden.

5. Hohe Plattenpositionierung

Der häufigste Fehler bei der Plattenfixierung besteht darin, die Platte zu hoch am proximalen Humerus anzubringen. Dies kann zu einer subakromialen Impingement-Belastung führen. Stellen Sie sicher, dass die Platte ausreichend tief positioniert ist, um diese Komplikation zu vermeiden.

(AO Surgery Reference)

6. Bohren durch die Gelenkfläche

Bohren Sie nicht durch die Gelenkfläche des Humeruskopfes. Dadurch steigt das Risiko einer Schraubenpenetration in das Gelenk und es können Varus-Kollaps sowie Arthrose entstehen.

7. Unzureichende Tuberosity-Fixierung

Eine unzureichende Fixierung der Tuberositäten kann zu Fehlstellung, Pseudarthrose und Funktionsverlust der Schulter führen. Verwenden Sie zur sicheren Fixierung eine Kombination aus Schrauben, Nähten und/oder Spannbandkonstruktionen und achten Sie dabei auf die Knochenqualität.

II. Intramedulläre Nagelung (IMN) bei proximalen Humerusfrakturen

1. Kortikalisverletzung während der Markraumvorbereitung

Ein Durchbrechen der Kortikalis während der Kanalvorbereitung kann zu neurovaskulären Verletzungen oder zur Fehlplatzierung/Migration des Nagels führen. Verwenden Sie eine schonende Technik und folgen Sie mit Bohrern und Aufbohrern der natürlichen Krümmung des Humerus.

2. Unzureichende distale Nagelinsertion

Stellen Sie sicher, dass der Nagel ausreichend tief in das distale Fragment/den Markraum eingebracht wird (mindestens 5 cm distal der Fraktur), um eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten. Andernfalls kann die Fixation beeinträchtigt werden und es kann zu einer Pseudarthrose kommen.

3. Proximale Nagelvorwölbung

Vermeiden Sie eine proximale Vorwölbung des Nagels, da diese zu einer Reizung der Rotatorenmanschette und zu einer subakromialen Impingement-Symptomatik führen kann. Stellen Sie sicher, dass der Nagel korrekt versenkt ist.

4. Fehlausrichtung/fehlerhafte Aufbohrung

Die Aufbohrung muss bei anatomisch reduzierter und ausgerichteter Fraktur erfolgen. Jede Varusstellung oder translatorische Fehlausrichtung während der Aufbohrung führt zu einer entsprechenden Deformität nach Einbringen des Nagels.

5. Penetration der distalen Kortikalis

Vermeiden Sie das Durchstoßen der distalen humeralen Kortikalis mit dem Nagel, insbesondere bei osteoporotischem Knochen. Dies kann zu einer iatrogenen distalen humeralen Fraktur oder Schmerzen führen. Wählen Sie bei Unsicherheit die kürzere der beiden Nagellängen.

6. Schraubenpenetration

Vermeiden Sie das Durchstoßen der subchondralen Knochen- bzw. Gelenkoberfläche durch Verriegelungsschrauben in das Gelenk. Dies kann zum Kollaps des Humeruskopfes und zur Protrusion der Schraube ins Gelenk führen.

7. Unzureichende proximale Schraubenfixation

Verwenden Sie eine maximale (drei bis vier) statt einer minimalen Schraubenfixation im proximalen Humerus, um eine bessere Stabilität zu gewährleisten, insbesondere bei osteoporotischem Knochen.