Piastra di fissaggio a compressione (LCP): principi e applicazioni cliniche

LCP non è una panacea: limiti meccanici e insidie della fissazione dei ponti

Questa revisione illustra le origini tecniche, i fondamenti biomeccanici e la pratica clinica della Locking Compression Plate (LCP). Grazie ai fori combinati, la LCP integra due distinti sistemi di fissazione interna — stabilità assoluta mediante placche di compressione convenzionali e stabilità relativa mediante placche di bridging — in un singolo impianto. Gli autori osservano che la maggior parte delle complicanze associate alla LCP non è dovuta a difetti intrinseci dell’impianto, bensì a violazioni di principi fondamentali quali l’osteosintesi biologica, l’interasse della piastra e la densità dei viti. L’articolo raccoglie dati sperimentali in vitro e serie cliniche di casi per fornire valori di riferimento oggettivi riguardo alla lunghezza della piastra, al numero di viti e alla configurazione dei viti in diversi scenari fratturativi.

Evoluzione Storica

La fissazione interna con placche ha subito un continuo sviluppo fin dalle prime procedure di Hansmann nel 1886. L’AO/ASIF ha standardizzato le tecniche di placca a compressione, e la Dynamic Compression Plate (DCP) ha permesso di ottenere una compressione assiale sul sito della frattura mediante foratura eccentrica, mirando a una stabilità assoluta e alla guarigione ossea primaria. Tuttavia, questo approccio richiedeva un’estesa esposizione chirurgica e la rimozione dei tessuti molli dai frammenti ossei, causando tassi più elevati di infezione, pseudoartrosi e ritardo di consolidazione. Negli anni ’80, il crescente numero di complicanze legate alle placche a compressione nelle fratture diafisarie, unito al successo dei chiodi endomidollari — che favorivano la guarigione secondaria tramite formazione di callo — ha stimolato nuove riflessioni. È così nata la concezione della placca di ponte (bridging plating), nella quale l’intervento corregge esclusivamente allineamento, lunghezza e rotazione, senza perturbare la zona comminuta della frattura. La placca attraversa il segmento fratturato ed è fissata nei principali frammenti prossimale e distale. Questo metodo garantisce soltanto una stabilità relativa, consentendo la formazione del callo, ed è anche denominato osteosintesi biologica.

Nucleo Tecnico dell’LCP

La piastra di compressione con bloccaggio (LCP) si basa sull’esperienza acquisita con i sistemi PC‑Fix e LISS. La sua caratteristica rivoluzionaria è l’integrazione, all’interno di un’unica piastra, di due meccanismi di fissazione completamente diversi. I fori combinati consentono al chirurgo di scegliere tra la compressione dinamica convenzionale, l’inserimento di viti a testa bloccante per creare un fissatore interno oppure una combinazione ibrida di entrambi i tipi di vite (Figura 1).

Figura 1. Principio del foro combinato dell’LCP, che consente al chirurgo di applicare, in base alle necessità, sia il principio del fissatore interno sia quello della compressione dinamica sul sito della frattura.

Le placche convenzionali si basano su viti che premono la placca contro l’osso, generando stabilità tramite attrito tra placca e osso. Quando viene utilizzata come fissatore interno, la LCP non richiede un contatto stretto con la superficie corticale. Tuttavia, questa nuova tecnologia impone nuove esigenze alla tecnica chirurgica. La revisione sottolinea che una percentuale significativa di problemi correlati alla LCP deriva dalla trascuratezza dei principi fondamentali dell’osteosintesi biologica a ponte.

Parametri clinici chiave per l’applicazione della LCP

Lunghezza della placca

Nei sistemi convenzionali di fissazione con placca, accorciare la placca riduce la dissezione dei tessuti molli. Questa logica non si applica alla LCP. La LCP consente l’uso di placche più lunghe senza ulteriore trauma ai tessuti molli; la scelta della placca deve essere determinata esclusivamente dallo stato biomeccanico della frattura. Il rapporto tra lunghezza della placca e lunghezza della frattura è definito come la lunghezza totale della placca divisa per la lunghezza totale della frattura. Per le fratture comminute, tale rapporto dovrebbe generalmente essere compreso tra 2 e 3; per le fratture semplici, dovrebbe essere compreso tra 8 e 10. Aumentare la lunghezza della placca riduce il carico supportato dalla placca.

Numero e configurazione delle viti

La densità delle viti è definita come il numero di viti inserite diviso il numero totale di fori della piastra; questo valore deve essere mantenuto al di sotto di 0,4‑0,5. A differenza delle piastre convenzionali, la LCP non impone un numero fisso di viti né un numero fisso di cortecce per frammento osseo. Si raccomanda di inserire almeno due viti monocorticali in ciascun frammento principale per garantire la stabilità strutturale. Per motivi di sicurezza, in genere si inseriscono 2‑3 viti per frammento principale, in modo che, anche qualora una vite abbia un’ancoraggio subottimale, la stabilità complessiva sia comunque preservata. Almeno una vite bicorticale per frammento principale migliora le prestazioni dell’interfaccia vite‑osso, ma non riduce la probabilità di rottura della vite stessa. La resistenza all’estrazione assiale dipende dal diametro esterno della vite; una vite di fissaggio con testa bloccante (LHS) da 5,0 mm utilizzata in modalità monocorticale raggiunge circa il 70% della capacità di ritenzione di una vite convenzionale bicorticale da 4,5 mm (Figura 3).

Figura 3. Risultati del test di estrazione: le viti a testa bloccante monocorticali raggiungono il 70% della forza di ritenzione delle viti bicorticali convenzionali da 4,5 mm.

Il numero di viti modifica la distribuzione delle forze flettenti. I modelli di distribuzione delle forze differiscono in modo significativo tra il numero minimo e quello massimo di viti (Figura 2).

Figura 2. Analisi delle forze in relazione al numero di viti: differenze nella distribuzione delle forze flettenti tra la configurazione con numero minimo di viti (A) e quella con numero massimo di viti (B).

Nelle fratture comminute senza contatto osseo tra i frammenti principali, le viti adiacenti alla zona di frattura devono essere inserite per aumentare la lunghezza di ponte e ridurre lo stress sulla piastra. Nelle fratture semplici con contatto osseo, su ciascun lato della frattura devono essere lasciate vuote 1–2 forature combinate.

Durante la foratura per le viti a testa bloccata, una deviazione assiale superiore ai 5° riduce in modo significativo la stabilità strutturale; pertanto, è obbligatorio utilizzare il dispositivo di puntamento. Quando si impiegano contemporaneamente viti convenzionali e viti a testa bloccata, le viti di compressione convenzionali devono essere inserite per prime, seguite dalle viti a testa bloccata. Invertire questa sequenza potrebbe sovraccaricare l’interfaccia vite-osso.

Modellatura della piastra

Quando viene utilizzata come fissatore interno, la LCP non richiede un contatto osseo perfetto. Nelle fratture diafisarie, una leggera curvatura tra i fori delle viti consente di orientare le viti in direzioni diverse, garantendo un’ancoraggio multidirezionale — particolarmente vantaggioso in caso di osso osteoporotico. Nelle regioni metafisarie, è sufficiente una modellatura approssimativa per evitare lacune eccessive tra piastra e osso e ridurre la pressione sui tessuti molli, consentendo al contempo un posizionamento divergente delle viti per migliorare la resistenza complessiva allo strappo.

Sistemi LCP anatomicamente premodellati

Le placche LCP anatomicamente precontornate non richiedono più un’ampia modellazione intraoperatoria; facilitano il raggiungimento di una riduzione anatomica e i relativi blocchi di mira consentono un posizionamento preciso delle viti di blocco, standardizzando il flusso operatorio. La revisione elenca i sistemi clinicamente disponibili: piastra PHILOS per l’estremità prossimale dell’omero, piastra LCP per l’estremità distale dell’omero, sistema per radio distale da 2,4 mm, piastra LCP specifica per la mano, piastra LCP per l’estremità distale del femore, piastra LCP per l’estremità prossimale della tibia, piastra LCP per l’estremità distale della tibia, piastra LCP specifica per il pilone tibiale, piastra metafisaria mediale della tibia, piastra condilare e piastra LCP a curvatura ampia. Quest’ultima può adattarsi alla curvatura posteriore del femore ed è indicata per le fratture periprotesiche e per la fissazione post-artrodesi del ginocchio.

Studi biomeccanici in vitro

Numerose valutazioni biomeccaniche in vitro hanno preceduto l’introduzione clinica. In un modello cadaverico di fratture C2 del radio distale, le placche volari di compressione a blocco T‑plate hanno dimostrato una stabilità superiore rispetto alle placche convenzionali. In campioni cadaverici di radio, la LCP ha ottenuto prestazioni migliori della LC‑DCP in termini di stabilità anteroposteriore e resistenza alla torsione. Nei test su fratture dell’estremità distale dell’omero, la LCP ha garantito una fissazione primaria stabile. Il sistema PHILOS per l’estremità prossimale dell’omero, grazie alle sue proprietà elastiche, ha ridotto le sollecitazioni massime all’interfaccia osso‑impianto, determinando tassi inferiori di allentamento precoce nell’osso osteoporotico rispetto a impianti più rigidi. Nei modelli di frattura di ossa lunghe, la LCP ha mostrato una resistenza a snervamento superiore rispetto agli impianti di confronto. Alcuni studi controllati non hanno evidenziato un vantaggio biomeccanico rispetto alle placche convenzionali, ma nessuno ha dimostrato un’inferiorità biomeccanica della LCP.

Risultati clinici

Il LCP è entrato nell’uso clinico nel 2001. Sommer (2003) ha pubblicato una delle prime serie cliniche, comprendente 169 casi, concludendo che il sistema aveva raggiunto maturità e offriva un valore particolare nelle fratture complesse e nelle situazioni di revisione dopo fallimento della fissazione interna. Il radio distale rappresenta un sito di applicazione ad alta frequenza. Per le fratture del radio distale con spostamento dorsale, le placche volari bloccanti evitano l’irritazione dei tendini estensori dorsali; il LCP da 2,4 mm ha ottenuto risultati buoni o eccellenti in oltre l’80% delle fratture del radio distale in pazienti con osteoporosi. Sebbene i costi diretti degli impianti siano più elevati, il sistema consente un precoce recupero completo dell’escursione attiva senza perdita della riduzione. La letteratura riporta l’impiego del LCP nelle fratture sacrali, nelle fratture sternali trasversali, nelle fratture periprotesiche, nelle fratture del distale dell’omero e nelle pseudartrosi osteoporotiche.

La revisione rileva che la maggior parte delle complicanze correlate all’LCP non sono guasti materiali dell’impianto, bensì errori nell’applicazione dei principi dell’osteosintesi di tipo bridging. La pseudoartrosi ritardata, sebbene osservata in alcuni casi (in particolare nelle fratture dell’avambraccio e nelle osteotomie tibiali prossimali a cuneo aperto), si è verificata con una frequenza complessiva bassa. La figura 4 mostra un caso di frattura della tibia distale trattata con fissazione bridging MIPO.

Figura 4. Frattura diafisaria tibiale AO43‑A2: caso di LCP per la tibia distale; la fibula è stata fissata applicando i principi tradizionali della placca, mentre la tibia è stata fissata mediante osteosintesi bridging MIPO.

I fallimenti dovuti a un’applicazione inadeguata dei principi bridging possono essere corretti utilizzando una placca più lunga e modificando la configurazione delle viti. La figura 5 illustra una frattura della diafisi ulnare in cui le viti iniziali erano state posizionate troppo vicino alla zona di frattura, causando una pseudoartrosi; dopo la revisione con una placca da 10 fori più lunga e il riposizionamento delle viti mediali per aumentare la lunghezza del tratto bridging, si è ottenuta la consolidazione a 3 mesi dalla revisione.

Figura 5. Caso di frattura del radio e dell’ulna (AO22‑A3) trattata con placca LCP: inizialmente utilizzata una placca a 8 fori con viti troppo vicine alla frattura, causando mancata consolidazione a 5 mesi; revisione con una placca più lunga a 10 fori, riposizionamento delle viti e aumento della lunghezza di bridging ha portato a consolidazione radiografica a 3 mesi.

La placca LCP è stata impiegata anche nella revisione di artrodesi. La Figura 6 illustra un caso di mancata consolidazione dopo artrodesi del ginocchio, eseguita successivamente alla rimozione di una protesi al ginocchio infetta e alla fissazione esterna. Una placca LCP curvata a 20 fori da 4,5/5,0 mm, associata a un’altra placca LCP a 10 fori e a un innesto osseo autologo da midollo spugnoso, ha consentito la fusione a 6 mesi dall’intervento.

Figura 6. Infezione cronica con mancata consolidazione dopo artrodesi del ginocchio eseguita con fissazione esterna; revisione mediante placca LCP curvata a 20 fori da 4,5/5,0 mm più una placca LCP a 10 fori e innesto osseo autologo da midollo spugnoso, con conseguente fusione a 6 mesi.

Referenze (come derivato dal contenuto della revisione)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Principi e applicazione clinica della Locking Compression Plate (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006, 73: 221‑228.
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