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Placa de Compresión con Bloqueo (LCP): Principios y Aplicaciones Clínicas
El LCP no es una panacea: límites mecánicos y riesgos de la fijación por puente
Esta revisión describe los orígenes técnicos, los fundamentos biomecánicos y la práctica clínica de la placa de compresión con bloqueo (LCP). Al utilizar agujeros combinados, la LCP integra dos sistemas distintos de fijación interna —estabilidad absoluta mediante placas de compresión convencionales y estabilidad relativa mediante placas de puente— en un solo implante. Los autores señalan que la mayoría de las complicaciones asociadas con la LCP no se deben a defectos intrínsecos del implante, sino más bien a violaciones de principios fundamentales como la osteosíntesis biológica, la longitud de la placa y la densidad de tornillos. El artículo recopila datos experimentales in vitro y series de casos clínicos para ofrecer valores de referencia objetivos sobre la longitud de la placa, el número de tornillos y la configuración de los tornillos en distintos escenarios de fractura.
Evolución Histórica
La fijación interna con placas ha evolucionado de forma continua desde los primeros procedimientos de Hansmann en 1886. La AO/ASIF estandarizó las técnicas de fijación con placas de compresión, y la placa dinámica de compresión (DCP) lograba compresión axial en el sitio de la fractura mediante perforación excéntrica, con el objetivo de alcanzar estabilidad absoluta y consolidación ósea primaria. Sin embargo, este enfoque requería una exposición quirúrgica extensa y la desinserción de los tejidos blandos de los fragmentos óseos, lo que provocaba tasas más elevadas de infección, pseudartrosis y consolidación retardada. En la década de 1980, el aumento de complicaciones asociadas a la fijación con placas de compresión en fracturas diafisarias, junto con el éxito del clavado intramedular —que lograba la consolidación secundaria mediante formación de callo—, impulsó un nuevo enfoque conceptual. Así surgió la idea de la fijación con placa puente, en la que la cirugía corrige únicamente la alineación, la longitud y la rotación, sin alterar la zona conminuta de la fractura. La placa abarca el segmento fracturado y se ancla en los fragmentos principales proximal y distal. Este método proporciona únicamente estabilidad relativa, permitiendo la formación de callo, y también se denomina osteosíntesis biológica.
Núcleo Técnico del LCP
La placa de compresión con bloqueo (LCP) se basa en la experiencia acumulada con los sistemas PC-Fix y LISS. Su característica revolucionaria es la integración de dos mecanismos de fijación completamente distintos dentro de una sola placa. Los orificios combinados permiten al cirujano elegir entre la compresión dinámica convencional, la inserción de tornillos de cabeza bloqueada para crear un fijador interno o una combinación híbrida de ambos tipos de tornillos (Figura 1).
Figura 1. Principio del orificio combinado de la LCP, que permite al cirujano aplicar, según sea necesario, tanto el principio del fijador interno como el de la compresión dinámica en el sitio de la fractura.
Las placas convencionales dependen de tornillos que presionan la placa contra el hueso, generando estabilidad mediante la fricción entre la placa y el hueso. Al utilizarse como fijador interno, la placa de compresión con bloqueo (LCP) no requiere contacto estrecho con la superficie cortical. Sin embargo, esta nueva tecnología impone exigencias novedosas sobre la técnica quirúrgica. La revisión subraya que una proporción significativa de los problemas relacionados con la LCP se origina en la negligencia de los principios fundamentales de la osteosíntesis biológica por puente.
Parámetros clínicos clave para la aplicación de la LCP
Longitud de la placa
En los sistemas convencionales de fijación con placas, acortar la placa reduce la disección del tejido blando. Esta lógica no se aplica a la placa de compresión de bajo contacto (LCP). La LCP permite utilizar placas más largas sin causar un trauma adicional al tejido blando; la selección de la placa debe regirse únicamente por el estado biomecánico de la fractura. La relación entre la longitud de la placa y la longitud de la fractura se define como la longitud total de la placa dividida por la longitud total de la fractura. En fracturas conminutas, esta relación debe ser generalmente de 2 a 3; en fracturas simples, debe ser de 8 a 10. Aumentar la longitud de la placa reduce la carga soportada por esta.
Cantidad y configuración de los tornillos
La densidad de tornillos se define como el número de tornillos insertados dividido por el número total de orificios de la placa; este valor debe mantenerse por debajo de 0,4‑0,5. A diferencia de las placas convencionales, la placa de compresión de baja contacto (LCP) no exige un número fijo de tornillos ni de cortices por fragmento óseo. Se recomienda colocar al menos dos tornillos monocorticales en cada fragmento principal para mantener la estabilidad estructural. Por razones de seguridad, generalmente se colocan 2‑3 tornillos por fragmento principal, de modo que, incluso si un tornillo presenta una fijación subóptima, se conserve la estabilidad global. Al menos un tornillo bicortical por fragmento principal mejora el rendimiento de la interfaz tornillo‑hueso, pero no reduce la probabilidad de fallo del tornillo en sí. La resistencia axial al arrancamiento depende del diámetro exterior del tornillo; un tornillo de cabeza bloqueada (LHS) de 5,0 mm utilizado de forma monocortical alcanza aproximadamente el 70 % de la fuerza de retención de un tornillo convencional bicortical de 4,5 mm (Figura 3).
Figura 3. Resultados de la prueba de extracción: los tornillos de cabeza bloqueable monocorticales alcanzan el 70 % de la fuerza de retención de los tornillos bicorticales convencionales de 4,5 mm.
El número de tornillos modifica la distribución de las fuerzas de flexión. Los patrones de distribución de fuerza difieren significativamente entre el número mínimo y el máximo de tornillos (Figura 2).
Figura 2. Análisis de fuerzas correspondiente al número de tornillos: diferencias en la distribución de la fuerza de flexión entre las configuraciones con número mínimo (A) y máximo (B) de tornillos.
En fracturas conminutas sin contacto óseo entre los fragmentos principales, los tornillos adyacentes a la zona de fractura deben insertarse para aumentar la longitud de puenteo y dispersar la tensión sobre la placa. En fracturas simples con contacto óseo, se deben dejar vacíos 1‑2 orificios combinados a cada lado de la fractura.
Al taladrar para tornillos de cabeza bloqueable, una desviación axial superior a 5° reduce significativamente la estabilidad estructural; por lo tanto, debe utilizarse el dispositivo de puntería. Cuando se emplean tornillos convencionales y tornillos de cabeza bloqueable conjuntamente, primero deben insertarse los tornillos convencionales de compresión, seguidos de los tornillos de cabeza bloqueable. Invertir este orden podría sobrecargar la interfaz tornillo–hueso.
Modelado de la placa
Al utilizarse como fijador interno, el LCP no requiere un contacto óseo perfecto. En fracturas diafisarias, una ligera curvatura entre los orificios para tornillos permite dirigir los tornillos en distintas orientaciones, proporcionando una anclaje multidireccional —especialmente beneficioso en hueso osteoporótico. En regiones metafisarias, basta con un modelado general para evitar brechas excesivas entre la placa y el hueso y reducir la presión sobre los tejidos blandos, al tiempo que permite la colocación divergente de tornillos para mejorar la resistencia global a la extracción.
Sistemas LCP anatómicamente premodelados
Las placas de compresión de baja perfil (LCP) precontorneadas anatómicamente ya no requieren doblado intraoperatorio extenso; ayudan a lograr una reducción anatómica, y los bloques de guía que las acompañan facilitan la colocación precisa de los tornillos de bloqueo, estandarizando el flujo de trabajo quirúrgico. La revisión enumera los sistemas clínicamente disponibles: placa PHILOS para húmero proximal, LCP para húmero distal, sistema de radio distal de 2,4 mm, LCP específica para mano, LCP para fémur distal, LCP para tibia proximal, LCP para tibia distal, LCP específica para pilón, placa metafisaria tibial medial, placa condilar y LCP de curvatura amplia. La LCP de curvatura amplia puede adaptarse a la curvatura posterior del fémur y es adecuada para fracturas periprotésicas y fijación tras artrodesis de rodilla.
Estudios biomecánicos in vitro
Numerosas evaluaciones biomecánicas in vitro precedieron la introducción clínica. En un modelo cadavérico de fracturas C2 del radio distal, las placas de compresión de bloqueo volares T‑plates demostraron una estabilidad superior frente a las placas convencionales. En especímenes cadavéricos de radio, el sistema LCP superó al LC‑DCP en estabilidad anteroposterior y resistencia a la torsión. En pruebas con fracturas del húmero distal, el LCP logró una fijación primaria estable. El sistema PHILOS para húmero proximal, gracias a sus propiedades elásticas, redujo las tensiones máximas en la interfaz hueso‑implante, lo que se tradujo en tasas más bajas de aflojamiento temprano en hueso osteoporótico comparado con implantes más rígidos. En modelos de fracturas de huesos largos, el LCP mostró una resistencia a la fluencia mayor que la de los implantes comparadores. Algunos estudios controlados no evidenciaron una superioridad biomecánica frente a las placas convencionales, pero ninguno demostró una inferioridad biomecánica del LCP.
Resultados Clínicos
El LCP entró en uso clínico en 2001. Sommer (2003) publicó una serie clínica temprana de 169 casos, concluyendo que el sistema había madurado y ofrecía un valor particular en fracturas complejas y en procedimientos de revisión tras fijación interna fallida. El radio distal es un sitio de aplicación de alta frecuencia. Para fracturas dorsales desplazadas del radio distal, las placas de bloqueo volares evitan la irritación de los tendones extensores dorsales; el LCP de 2,4 mm logró resultados buenos o excelentes en más del 80 % de las fracturas osteoporóticas del radio distal. Aunque los costos directos de los implantes son mayores, el sistema permite iniciar tempranamente el rango completo de movimiento activo sin pérdida de la reducción. Publicaciones científicas documentan el uso del LCP en fracturas sacras, fracturas esternales transversales, fracturas periprotésicas, fracturas del húmero distal y pseudartrosis osteoporóticas.
La revisión indica que la mayoría de las complicaciones relacionadas con los LCP no son fallos materiales del implante, sino más bien fallos en el cumplimiento de los principios de osteosíntesis de puente. La unión tardía, aunque observada en algunos casos (notablemente en fracturas del antebrazo y osteotomías tibiales proximales en cuña abierta), ocurrió a una tasa general baja. La figura 4 muestra un caso de fractura de la tibia distal tratado con fijación de puente MIPO.
Figura 4. Fractura diafisaria de la tibia AO43‑A2: caso de LCP en la tibia distal; la fíbula se fijó aplicando los principios convencionales de placas, mientras que la tibia se fijó mediante osteosíntesis de puente MIPO.
Los fallos debidos a principios inadecuados de puente pueden corregirse utilizando una placa más larga y ajustando la configuración de los tornillos. La figura 5 ilustra una fractura de la diáfisis del cúbito en la que los tornillos iniciales se colocaron demasiado cerca de la zona de fractura, lo que provocó pseudartrosis; tras la revisión con una placa de 10 orificios más larga y el reposicionamiento de los tornillos mediales para aumentar el alcance del puente, se logró la consolidación a los 3 meses posteriores a la revisión.
Figura 5. Caso de fractura del antebrazo AO22‑A3 tratado con placa LCP: placa inicial de 8 orificios con tornillos demasiado cercanos a la fractura, lo que provocó pseudartrosis a los 5 meses; revisión mediante una placa más larga de 10 orificios, reposicionamiento de los tornillos y aumento de la longitud de puente logró la consolidación radiográfica a los 3 meses.
La placa LCP también se ha utilizado en revisiones de artrodesis. La figura 6 muestra un caso de pseudartrosis tras artrodesis de rodilla después de la extracción de una prótesis de rodilla revisada infectada y de la fijación externa. Una placa LCP de 20 orificios de 4,5/5,0 mm doblada, combinada con otra placa LCP de 10 orificios y injerto óseo esponjoso autólogo, logró la fusión a los 6 meses posoperatorios.
Figura 6. Infección crónica con pseudartrosis tras artrodesis de rodilla con fijación externa; revisión mediante una placa LCP de 20 orificios de 4,5/5,0 mm doblada más una placa LCP de 10 orificios e injerto óseo esponjoso autólogo, lo que resultó en fusión a los 6 meses.
Referencias (según se deduce del contenido de la revisión)
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