Placa de Compresión de Bloqueo (LCP): Principios e Aplicacións Clínicas

O LCP Non É unha Panacea: Límites Mecánicos e Trampas da Fixación por Ponte

Esta revisión describe as orixes técnicas, os fundamentos biomecánicos e a práctica clínica da placa de compresión de bloqueo (LCP). Ao empregar furos combinados, a LCP integra dous sistemas distintos de fixación interna—estabilidade absoluta mediante placas de compresión convencionais e estabilidade relativa mediante placas de ponte—nun único implante. Os autores observan que a maioría das complicacións asociadas coa LCP non se deben a defectos inherentes do implante, senón máis ben a violacións dos principios básicos, como a osteosíntese biolóxica, a lonxitude da placa e a densidade de parafusos. O artigo recolle datos experimentais in vitro e series de casos clínicos para ofrecer valores de referencia obxectivos sobre a lonxitude da placa, o número de parafusos e a configuración dos parafusos en diferentes escenarios de fractura.

Evolución Histórica

A fixación interna con placas evolucionou continuamente desde os primeiros procedementos de Hansmann en 1886. A AO/ASIF estandarizou as técnicas de placas de compresión, coa Placa Dinámica de Compresión (DCP) logrando compresión axial no sitio da fractura mediante furos excéntricos, co obxectivo de obter estabilidade absoluta e curación ósea primaria. Non obstante, esta aproximación requiría unha exposición cirúrxica extensa e a despegamento dos tecidos brandos dos fragmentos óseos, o que levaba a taxas máis altas de infección, pseudartrose e unión retardada. Na década de 1980, o aumento das complicacións asociadas ás placas de compresión nas fracturas diafisarias, xunto co éxito dos clavos intramedulares —que conseguían a curación secundaria mediante a formación de callos—, impulsou un novo enfoque. Introduciuse o concepto de placa de ponte, na que a cirurxía corríxe só a alineación, a lonxitude e a rotación sen perturbar a zona da fractura conminuta. A placa abrangue o segmento fracturado e ancrase nos fragmentos principais proximal e distal. Este método proporciona só estabilidade relativa, permitindo a formación de callos, e tamén se denomina osteosíntese biolóxica.

Núcleo Técnico do LCP

A Placa de Compresión por Bloqueo (LCP) baséase na experiencia dos sistemas PC‑Fix e LISS. A súa característica revolucionaria é a integración de dous mecanismos de fixación completamente distintos nunha soa placa. Os orificios combinados permiten aos cirurxiáns escoller entre a compresión dinámica convencional, a inserción de parafusos de cabeza bloqueada para crear un fixador interno ou unha combinación híbrida de ambos os tipos de parafusos (Figura 1).

Figura 1. O principio do orificio combinado da LCP, que permite ao cirurxián aplicar tanto o principio do fixador interno como o da compresión dinámica no sitio da fractura, segundo sexa necesario.

As placas convencionais dependen de parafusos que premen a placa contra o óso, xerando estabilidade mediante a fricción entre a placa e o óso. Cando se emprega como fixador interno, a LCP non require un contacto estreito coa superficie cortical. Non obstante, esta nova tecnoloxía impón novas demandas á técnica cirúrxica. A revisión salienta que unha proporción significativa dos problemas relacionados coa LCP orixínase na desatención dos principios fundamentais da osteosíntese biolóxica por ponte.

Parámetros clínicos clave para a aplicación da LCP

Lonxitude da placa

Nos sistemas convencionais de placas, acurtar a placa reduce a disección de tecidos brandos. Esta lóxica non se aplica á LCP. A LCP permite o uso de placas máis longas sen traumas adicionais nos tecidos brandos; a selección da placa debe regirse exclusivamente polo estado biomecánico da fractura. A relación entre a lonxitude da placa e a da fractura defínese como a lonxitude total da placa dividida pola lonxitude total da fractura. Para fracturas conminutivas, esta relación debería ser xeralmente de 2 a 3; para fracturas simples, debería ser de 8 a 10. Aumentar a extensión reduce a carga soportada pola placa.

Número e configuración dos parafusos

A densidade de parafusos defínese como o número de parafusos inseridos dividido polo número total de furos da placa; este valor debe manterse por debaixo de 0.4‑0.5. Ao contrario das placas convencionais, a LCP non exixe un número fixo de parafusos nin de córtices por fragmento óseo. Recoméndase colocar polo menos dous parafusos monocorticais en cada fragmento principal para manter a estabilidade estrutural. Por motivos de seguridade, xeralmente colócanse 2‑3 parafusos por fragmento principal, de xeito que, incluso se un parafuso ten unha suxeición subóptima, presérvase a estabilidade global. Polo menos un parafuso bicortical por fragmento principal mellora o rendemento da interface parafuso‑óso, pero non reduce a probabilidade de fallo do parafuso en si. A resistencia á extracción axial determínaa o diámetro exterior do parafuso; un parafuso de cabeza de bloqueo (LHS) de 5.0 mm empregado monocorticalmente alcanza aproximadamente o 70 % da forza de suxeición dun parafuso convencional bicortical de 4.5 mm (Figura 3).

Figura 3. Resultados da proba de extracción: os parafusos de cabeza de bloqueo monocortical conseguen o 70 % da forza de suxeición dos parafusos bicorticais convencionais de 4,5 mm.

O número de parafusos altera a distribución das forzas de flexión. Os patróns de distribución de forza difiren significativamente entre o número mínimo e máximo de parafusos (Figura 2).

Figura 2. Análise de forzas correspondente ao número de parafusos: diferenzas na distribución das forzas de flexión entre as configuracións con número mínimo (A) e máximo (B) de parafusos.

Nas fracturas conminutas sen contacto óseo entre os fragmentos principais, os parafusos adxacentes á zona da fractura deben inserirse para aumentar a lonxitude de ponte e dispersar a tensión na placa. Nas fracturas simples con contacto óseo, débense deixar baleiros 1‑2 furos combinados a cada lado da fractura.

Ao taladrar para parafusos de cabeza de bloqueo, unha desviación axial superior a 5° reduce significativamente a estabilidade estrutural; polo tanto, debe empregarse o dispositivo de puntería. Cando se utilizan xuntos parafusos convencionais e de cabeza de bloqueo, os parafusos convencionais de compresión deben inserirse primeiro, seguidos polos parafusos de cabeza de bloqueo. Inverter esta secuencia pode sobrecargar a interface parafuso-os.

Modelado da placa

Cando se emprega como fixador interno, o LCP non require contacto óseo perfecto. Nas fracturas diafisarias, unha curvatura suave entre os furos dos parafusos permite dirixilos en distintas orientacións, proporcionando un ancraxe multidireccional — especialmente beneficioso nos ósos osteoporóticos. Nas rexións metafisarias, só se require un modelado xeral para evitar espazos excesivos entre a placa e o os e reducir a presión sobre os tecidos brandos, ao tempo que se permite a colocación diverxente dos parafusos para mellorar a resistencia global á extracción.

Sistemas LCP premodelados anatomicamente

As placas de compresión de baixa contacta (LCP) precontornadas anatomicamente xa non requiren un curvado intraoperatorio extenso; axudan a lograr unha redución anatómica, e os bloques de orientación que as acompañan facilitan a colocación precisa dos parafusos de bloqueo, estandarizando o fluxo de traballo cirúrxico. A revisión enumera os sistemas clínicamente dispoñíbeis: placa PHILOS para o húmero proximal, LCP para o húmero distal, sistema para o radio distal de 2,4 mm, LCP específica para a man, LCP para o fémur distal, LCP para a tíbia proximal, LCP para a tíbia distal, LCP específica para o pilón, placa metafisaria tibial medial, placa condilar e LCP de curvatura ampla. A LCP de curvatura ampla pode adaptarse á curvatura posterior do fémur e é adecuada para fracturas periprotésicas e para a fixación despois da artrodese de xeonllo.

Estudos biomecánicos in vitro

Numerosas avaliacións biomecánicas in vitro precederon á introdución clínica. Nun modelo cadavérico de fracturas C2 do radio distal, as placas de compresión de bloqueo volar demostraron unha estabilidade superior ás placas convencionais. En espécimes cadavéricos de radio, o sistema LCP superou ao LC-DCP en estabilidade anteroposterior e resistencia á torsión. Nas probas con fracturas do húmero distal, o LCP conseguiu unha fixación primaria estable. O sistema PHILOS para o húmero proximal, grazas ás súas propiedades elásticas, reduciu as tensións máximas na interface óso-implante, o que resultou nunhas taxas máis baixas de afrouxamento inicial no óso osteoporótico comparado con implantes máis ríxidos. Nos modelos de fracturas de ósos longos, o LCP amosou unha resistencia ao límite de elasticidade maior ca a dos implantes de comparación. Algúns estudos controlados non mostraron superioridade biomecánica fronte ás placas convencionais, pero ningún deles demostrou inferioridade biomecánica do LCP.

Resultados clínicos

O LCP entrou en uso clínico no ano 2001. Sommer (2003) publicou unha das primeiras series clínicas con 169 casos, concluíndo que o sistema xa estaba maduro e ofrecía un valor particular nas fracturas complexas e nas intervencións de revisión tras a falla da fixación interna. O radio distal é un sitio de aplicación de alta frecuencia. Para as fracturas desprazadas dorsalmente do radio distal, as placas de bloqueo volares evitan a irritación dos tendóns extensores dorsais; o LCP de 2,4 mm conseguiu resultados bons ou excelentes en máis do 80 % das fracturas do radio distal asociadas a osteoporose. Aínda que o custo directo dos implantes é maior, o sistema permite un movemento activo completo desde as primeiras fases sen perda da redución. A literatura documenta o uso do LCP en fracturas sacrais, fracturas esternais transversais, fracturas periprotésicas, fracturas do húmero distal e nonunións osteoporóticas.

A revisión rexistra que a maioría das complicacións relacionadas co LCP non son fallos materiais do implante, senón máis ben fallos ao seguir os principios da osteosíntese de ponte. A unión retardada, aínda que observada nalgúns casos (notabelmente nas fracturas do antebrazo e nas osteotomías tibiais proximais en cunha aberta), ocorreu cunha taxa global baixa. A figura 4 mostra un caso de fractura da tibia distal tratado con fixación de ponte MIPO.

Figura 4. Fractura da diáfise tibial AO43‑A2: caso de LCP na tibia distal; a fíbula foi fixada seguindo os principios convencionais de placas, mentres que a tibia foi fixada empregando a osteosíntese de ponte MIPO.

Os fallos debidos a principios de ponte inadecuados poden ser revisados empregando unha placa máis longa e axustando a configuración dos parafusos. A figura 5 ilustra unha fractura da diáfise cubital na que os parafusos iniciais foron colocados demasiado preto da zona da fractura, o que levou á pseudartrose; tras a revisión coa colocación dunha placa de 10 orificios máis longa e o reaxuste dos parafusos mediais para aumentar a lonxitude da ponte, conseguiuse a unión aos 3 meses despois da revisión.

Figura 5. Caso de fractura do antebrazo AO22‑A3 tratado con placa LCP: placa inicial de 8 orificios con parafusos demasiado próximos á fractura, o que provocou nonunión aos 5 meses; revisión mediante unha placa máis longa de 10 orificios, reubicación dos parafusos e aumento da lonxitude de ponte, logrando a unión radiográfica aos 3 meses.

A placa LCP tamén se empregou na revisión de artrodese. A figura 6 mostra un caso de nonunión tras artrodese de xeonllo despois da retirada dunha prótese de xeonllo revisada infectada e da fixación externa. Unha placa LCP de 20 orificios curvada de 4,5/5,0 mm combinada cunha outra placa LCP de 10 orificios e un enxerto óseo esponxoso autóxeno conseguiu a fusión aos 6 meses postoperatorios.

Figura 6. Infección crónica con nonunión tras artrodese de xeonllo mediante fixación externa; revisión con unha placa LCP de 20 orificios curvada de 4,5/5,0 mm máis unha placa LCP de 10 orificios e un enxerto óseo esponxoso autóxeno, conseguindo a fusión aos 6 meses.

Referencias (segundo o contido da revisión)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Principios e aplicación clínica da placa de compresión de bloqueo (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006,73:221‑228.
2. BLATTER, G., WEBER, B. G.: Osteosíntese con placa de onda como procedemento de salvamento. Arch. orthop. traum Surg., 109: 330‑3, 1990.
3. FLORIN, M., ARZDORF, M., LINKE, B., AUER, J. A.: Avaliación da rigidez e resistencia de 4 implantes diferentes dispoñíbeis para o tratamento de fracturas en equinos: un estudo sobre un modelo de fractura oblicua de 20 graos nun óso longo usando un substituto óseo. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005.
4. FRANKIE, L., XIANG, Z.: Fixación con placa de compresión de bloqueo para fractura femoral periprotésica. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002.
5. FRIGG, R.: Desenvolvemento da placa de compresión de bloqueo. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003.
6. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: O comportamento mecánico das placas de compresión de bloqueo comparadas coas placas de compresión dinámica nun modelo de radio de cadáver. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.