Placa de Compressão com Bloqueio (LCP): Princípios e Aplicações Clínicas

A LCP Não é uma Panaceia: Limites Mecânicos e Armadilhas da Fixação por Ponte

Esta revisão descreve as origens técnicas, os fundamentos biomecânicos e a prática clínica da Placa de Compressão com Bloqueio (LCP). Ao utilizar furos combinados, a LCP integra dois sistemas distintos de fixação interna — estabilidade absoluta por meio de placas de compressão convencionais e estabilidade relativa por meio de placas de ponte — em um único implante. Os autores observam que a maioria das complicações associadas à LCP não resulta de defeitos inerentes ao implante, mas sim de violações de princípios fundamentais, tais como osteossíntese biológica, extensão da placa e densidade de parafusos. O artigo reúne dados experimentais in vitro e séries clínicas de casos para fornecer valores de referência objetivos quanto ao comprimento da placa, à quantidade de parafusos e à configuração dos parafusos em diferentes cenários de fratura.

Evolução Histórica

A fixação interna com placas evoluiu continuamente desde os primeiros procedimentos de Hansmann, em 1886. A AO/ASIF padronizou as técnicas de placa de compressão, sendo a Placa Dinâmica de Compressão (DCP) capaz de gerar compressão axial no local da fratura mediante perfuração excêntrica, visando estabilidade absoluta e consolidação óssea primária. Contudo, essa abordagem exigia exposição cirúrgica extensa e descolamento dos tecidos moles dos fragmentos ósseos, resultando em taxas mais elevadas de infecção, pseudartrose e consolidação retardada. Na década de 1980, o aumento das complicações associadas à placa de compressão em fraturas diafisárias, juntamente com o sucesso do método de haste intramedular — que promove consolidação secundária por formação de calo — estimulou novas reflexões. Assim, surgiu o conceito de placa de ponte, na qual a cirurgia corrige apenas o alinhamento, o comprimento e a rotação, sem perturbar a zona cominutiva da fratura. A placa atravessa o segmento fraturado e é ancorada nos principais fragmentos proximal e distal. Esse método fornece apenas estabilidade relativa, permitindo a formação de calo, sendo também denominado osteossíntese biológica.

Núcleo Técnico do LCP

A Placa de Compressão com Bloqueio (LCP) baseia-se na experiência dos sistemas PC-Fix e LISS. Seu recurso revolucionário é a integração de dois mecanismos de fixação completamente distintos numa única placa. Os orifícios combinados permitem que os cirurgiões escolham entre compressão dinâmica convencional, inserção de parafusos com cabeça bloqueada para criar um fixador interno ou uma combinação híbrida de ambos os tipos de parafuso (Figura 1).

Figura 1. Princípio do orifício combinado da LCP, permitindo ao cirurgião aplicar, conforme necessário no local da fratura, tanto os princípios do fixador interno quanto os da compressão dinâmica.

Placas convencionais dependem de parafusos que pressionam a placa contra o osso, gerando estabilidade por meio do atrito entre a placa e o osso. Quando utilizada como fixador interno, a LCP não exige contato próximo com a superfície cortical. Contudo, essa nova tecnologia impõe exigências inéditas à técnica cirúrgica. A revisão enfatiza que uma proporção significativa dos problemas relacionados à LCP decorre da negligência dos princípios fundamentais da osteossíntese biológica por ponte.

Principais Parâmetros Clínicos para Aplicação da LCP

Comprimento da Placa

Nos sistemas convencionais de placa, encurtar a placa reduz a dissecação do tecido mole. Essa lógica não se aplica à LCP. A LCP permite o uso de placas mais longas sem trauma adicional ao tecido mole; a seleção da placa deve ser determinada exclusivamente pelo status biomecânico da fratura. A razão entre o comprimento da placa e o comprimento da fratura é definida como o comprimento total da placa dividido pelo comprimento total da fratura. Para fraturas cominutivas, essa razão deve ser, em geral, de 2 a 3; para fraturas simples, deve ser de 8 a 10. Aumentar essa razão reduz a carga suportada pela placa.

Quantidade e configuração dos parafusos

A densidade de parafusos é definida como o número de parafusos inseridos dividido pelo número total de furos na placa; esse valor deve ser mantido abaixo de 0,4–0,5. Ao contrário das placas convencionais, a LCP não exige um número fixo de parafusos ou de corticais por fragmento ósseo. Recomenda-se, no mínimo, dois parafusos monocorticais em cada fragmento principal para manter a estabilidade estrutural. Por motivos de segurança, geralmente são colocados 2–3 parafusos por fragmento principal, de modo que, mesmo se um parafuso tiver fixação subótima, a estabilidade global seja preservada. Pelo menos um parafuso bicortical por fragmento principal melhora o desempenho da interface parafuso–osso, mas não reduz a probabilidade de falha do próprio parafuso. A resistência axial à extração é determinada pelo diâmetro externo do parafuso; um parafuso de cabeça bloqueante (LHS) de 5,0 mm usado monocorticalmente alcança aproximadamente 70 % da força de retenção de um parafuso convencional bicortical de 4,5 mm (Figura 3).

Figura 3. Resultados do ensaio de extração: parafusos com cabeça travante monocortical alcançam 70% da força de retenção dos parafusos bicorticais convencionais de 4,5 mm.

O número de parafusos altera a distribuição das forças de flexão. Os padrões de distribuição de força diferem significativamente entre o número mínimo e o número máximo de parafusos (Figura 2).

Figura 2. Análise de forças correspondente ao número de parafusos: diferenças na distribuição da força de flexão entre as configurações com número mínimo (A) e número máximo (B) de parafusos.

Em fraturas cominutivas sem contato ósseo entre os principais fragmentos, os parafusos adjacentes à zona da fratura devem ser inseridos para aumentar o comprimento de ponte e dispersar a tensão na placa. Em fraturas simples com contato ósseo, deve-se deixar vazios 1–2 furos combinados de cada lado da fratura.

Ao perfurar para parafusos de cabeça travada, um desvio axial superior a 5° reduz significativamente a estabilidade estrutural; portanto, o dispositivo de mira deve ser utilizado. Quando parafusos convencionais e parafusos de cabeça travada são usados em conjunto, os parafusos convencionais de compressão devem ser inseridos primeiro, seguidos pelos parafusos de cabeça travada. Inverter essa sequência pode sobrecarregar a interface parafuso–osso.

Modelagem da Placa

Quando utilizada como fixador interno, a LCP não exige contato ósseo perfeito. Em fraturas diafisárias, uma leve curvatura entre os orifícios para parafusos permite direcionar os parafusos em diferentes orientações, proporcionando ancoragem multidirecional — especialmente benéfica em osso osteoporótico. Nas regiões metafisárias, basta uma modelagem grosseira para evitar lacunas excessivas entre placa e osso e reduzir a pressão sobre os tecidos moles, ao mesmo tempo que permite a colocação divergente de parafusos para melhorar a resistência global à extração.

Sistemas LCP Anatomicamente Pré-modelados

Placas de compressão de baixo perfil (LCP) pré-contornadas anatomicamente não exigem mais moldagem intraoperatória extensiva; elas auxiliam na obtenção de redução anatômica, e os respectivos guias cirúrgicos facilitam a colocação precisa dos parafusos bloqueados, padronizando o fluxo de trabalho cirúrgico. A revisão enumera os sistemas clinicamente disponíveis: placa PHILOS para úmero proximal, LCP para úmero distal, sistema para rádio distal de 2,4 mm, LCP específica para mão, LCP para fêmur distal, LCP para tíbia proximal, LCP para tíbia distal, LCP específica para pilon, placa metafisária tibial medial, placa condilar e LCP de curvatura ampla. A LCP de curvatura ampla acomoda a curvatura posterior do fêmur e é adequada para fraturas periprotéticas e para fixação pós-artrodese do joelho.

Estudos biomecânicos in vitro

Numerosas avaliações biomecânicas in vitro precederam a introdução clínica. Em um modelo cadavérico de fraturas C2 do rádio distal, as placas de compressão travada volar tipo T demonstraram estabilidade superior em comparação com placas convencionais. Em espécimes cadavéricos de rádio, o LCP superou o LC-DCP em estabilidade anteroposterior e resistência à torção. Em testes com fraturas do úmero distal, o LCP alcançou fixação primária estável. O sistema PHILOS para úmero proximal, com suas propriedades elásticas, reduziu as tensões máximas na interface osso-implante, resultando em taxas mais baixas de afrouxamento precoce em ossos osteoporóticos comparado a implantes mais rígidos. Em modelos de fratura de ossos longos, o LCP apresentou maior resistência ao escoamento do que implantes comparadores. Alguns estudos controlados não evidenciaram superioridade biomecânica em relação às placas convencionais, mas nenhum demonstrou inferioridade biomecânica do LCP.

Resultados Clínicos

O LCP entrou em uso clínico em 2001. Sommer (2003) publicou uma série clínica inicial com 169 casos, concluindo que o sistema havia amadurecido e oferecia valor particular em fraturas complexas e em situações de revisão após falha na fixação interna. O rádio distal é um local de aplicação de alta frequência. Para fraturas do rádio distal com desvio dorsal, as placas bloqueantes volares evitam a irritação dos tendões extensores dorsais; o LCP de 2,4 mm obteve resultados bons ou excelentes em mais de 80% das fraturas do rádio distal em pacientes com osteoporose. Embora os custos diretos com o implante sejam superiores, o sistema permite o início precoce de movimentos ativos em amplitude total sem perda da redução. Relatos na literatura documentam o uso do LCP em fraturas sacrais, fraturas esternais transversais, fraturas periprotéticas, fraturas do úmero distal e pseudartroses osteoporóticas.

A revisão registra que a maioria das complicações relacionadas ao LCP não corresponde a falhas materiais do implante, mas sim a falhas na adesão aos princípios da osteossíntese de ponte. A união tardia, embora observada em alguns casos (notavelmente em fraturas do antebraço e osteotomias tibiais proximais em cunha aberta), ocorreu com baixa taxa geral. A Figura 4 mostra um caso de fratura da tíbia distal tratado com fixação de ponte MIPO.

Figura 4. Fratura diafisária da tíbia AO43‑A2: caso de LCP na tíbia distal; a fíbula foi fixada segundo os princípios convencionais de placa, enquanto a tíbia foi fixada mediante osteossíntese de ponte MIPO.

Falhas decorrentes de princípios inadequados de ponte podem ser revistas mediante o uso de uma placa mais longa e o ajuste da configuração dos parafusos. A Figura 5 ilustra uma fratura diafisária da ulna em que os parafusos iniciais foram colocados muito próximos à zona da fratura, levando à pseudartrose; após a revisão com uma placa de 10 orifícios mais longa e o reposicionamento dos parafusos mediais para aumentar o alcance da ponte, a consolidação foi obtida três meses após a revisão.

Figura 5. Caso de fratura do antebraço AO22‑A3 tratado com placa LCP: placa inicial de 8 furos com parafusos posicionados muito próximos à fratura, resultando em pseudartrose após 5 meses; revisão com placa mais longa de 10 furos, reposicionamento dos parafusos e aumento do comprimento de ponte levou à consolidação radiográfica após 3 meses.

O sistema LCP também foi empregado em revisões de artrodese. A Figura 6 ilustra um caso de pseudartrose pós-artrodese do joelho após remoção de uma prótese de joelho revisada infectada e fixação externa. Uma placa LCP de 20 furos, encurvada, de 4,5/5,0 mm, combinada com outra placa LCP de 10 furos e enxerto ósseo esponjoso autógeno permitiu a fusão após 6 meses do procedimento cirúrgico.

Figura 6. Infecção crônica com pseudartrose após artrodese do joelho com fixação externa; revisão com placa LCP encurvada de 20 furos, 4,5/5,0 mm, acrescida de uma placa LCP de 10 furos e enxerto ósseo esponjoso autógeno, resultando em fusão após 6 meses.

Referências (conforme derivado do conteúdo da revisão)

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