EN
Låsningskompressionsplatta (LCP): Principer och kliniska tillämpningar
LCP är inte en universell lösning: Mekaniska gränser och fallgropar vid brofixering
Den här översikten beskriver de tekniska ursprung, biomekaniska grunden och den kliniska tillämpningen av Locking Compression Plate (LCP). Genom att använda kombinationshål integrerar LCP två olika system för intern fästning – absolut stabilitet via konventionell kompressionsplatering och relativ stabilitet via broplatering – i en enda implantat. Författarna påpekar att de flesta komplikationer som är kopplade till LCP inte beror på inbyggda brister i implantatet utan snarare på överträdelser av grundläggande principer såsom biologisk osteosyntes, platspann och skruvtäthet. Artikeln sammanställer in vitro-experimentella data och kliniska fallserier för att ge objektiva referensvärden för platslängd, antal skruvar och skruvkonfiguration i olika frakturscenarier.
Historisk utveckling
Inre plattfixering har utvecklats kontinuerligt sedan Hansmanns första ingrepp år 1886. AO/ASIF standardiserade kompressionsplatteringsmetoder, där den dynamiska kompressionsplattan (DCP) uppnår axial kompression vid frakturstället genom excentrisk borrning, med målet att uppnå absolut stabilitet och primär benläkning. Denna metod krävde dock omfattande kirurgisk exponering och avskiljande av mjukvävnad från benfragmenten, vilket ledde till högre frekvenser av infektion, icke-sammanväxning och försenad sammanväxning. Under 1980-talet, med ökande komplikationer vid kompressionsplattering av diafysfrakturer samt framgångarna med intramedullär spetsning – som uppnår sekundär läkning via kallusbildning – uppstod nytt tänkande. Begreppet broplattering introducerades, där kirurgin endast korrigerar justering, längd och rotation utan att påverka den komminuerade frakturzonen. Plattan sträcker sig över fraktursegmentet och förankras i de proximala och distala huvudfragmenten. Denna metod ger endast relativ stabilitet, vilket möjliggör kallusbildning, och kallas även biologisk osteosyntes.
Teknisk kärna i LCP
Locking Compression Plate (LCP) bygger på erfarenhet från PC‑Fix- och LISS-systemen. Dess banbrytande egenskap är integrationen av två helt olika fixeringsmekanismer i en enda platta. Kombinationshålen gör att kirurger kan välja antingen konventionell dynamisk kompression, införande av låsande skruvhuvuden för att skapa en intern fixator eller en hybridkombination av båda skruvtyperna (Figur 1).
Figur 1. Kombinationshålsprincipen i LCP, vilken möjliggör för kirurgen att tillämpa både principer för intern fixator och dynamisk kompression vid frakturstället efter behov.
Konventionella plattor använder skruvar som trycker plattan mot benet, vilket ger stabilitet genom friktion mellan platta och ben. När LCP används som intern fästning krävs inte nära kontakt med kortikal yta. Denna nya teknik ställer dock nya krav på kirurgisk teknik. Översikten betonar att en betydande andel av problem relaterade till LCP härrör från försummande av de grundläggande principerna för biologisk bridging-osteosyntes.
Viktiga kliniska parametrar för LCP-användning
Plattlängd
I konventionella platersystem minskar förkortning av plattan mjukdelsskärningen. Denna logik gäller inte för LCP. LCP gör det möjligt att använda längre plattor utan ytterligare mjukdelsskada; plattval bör enbart styrs av frakturans biomekaniska status. Plattspann–förhållandet definieras som den totala plattlängden dividerad med den totala frakturlängden. För komminuerade frakturer bör detta förhållande i allmänhet vara 2–3; för enkla frakturer bör det vara 8–10. Ökad spann minskar belastningen på plattan.
Skruvantal och konfiguration
Skruvtäthet definieras som antalet insatta skruvar dividerat med det totala antalet plathål; detta värde bör hållas under 0,4–0,5. Till skillnad från konventionella plattor kräver LCP inte ett fast antal skruvar eller kortikaler per benfragment. Minst två monokortikala skruvar i varje huvudfragment rekommenderas för att bibehålla strukturell stabilitet. För säkerhets skull placeras vanligtvis 2–3 skruvar per huvudfragment, så att den totala stabiliteten bevaras även om en skruv har suboptimal greppkraft. Minst en bikortikal skruv per huvudfragment förbättrar prestandan vid skruv-ben-gränsytan, men minskar inte själva sannolikheten för skruvfel. Axial utdragshållfasthet bestäms av skruvens yttre diameter; en 5,0 mm låsande huvudskruv (LHS) som används monokortikalt uppnår ca 70 % av hållkraften hos en 4,5 mm konventionell bikortikal skruv (figur 3).
Figur 3. Resultat från utdragningstest: monokortikala låskoppskruvar uppnår 70 % av hållkraften hos konventionella 4,5 mm bikortikala kruvar.
Antalet kruvar påverkar fördelningen av böjkräftor. Kraftfördelningsmönstren skiljer sig åt markant mellan minsta och största antalet kruvar (Figur 2).
Figur 2. Kraftanalys i samband med antalet kruvar: skillnader i böjkraftsfördelning mellan minimal (A) och maximal (B) kruvkonfiguration.
Vid komminuerade frakturer utan benkontakt mellan huvudfragment bör kruvar intill frakturzonen sättas in för att öka bro längden och sprida plattspänningen. Vid enkla frakturer med benkontakt bör 1–2 kombinationshål på varje sida av frakturen lämnas tomma.
Vid borrning för låskoppskruvar minskar en axial avvikelse som överstiger 5° strukturell stabilitet avsevärt; därför måste riktningshjälpen användas. När konventionella och låskoppskruvar används tillsammans bör de konventionella kompressionskruvarna sättas in först, följt av låskoppskruvarna. Att vända på denna ordning kan överbelasta kruv-ben-gränsytan.
Plattanpassning
När LCP används som intern fästare krävs inte perfekt benkontakt. Vid diafysära frakturer möjliggör lätt böjning mellan skruvhålen att rikta skruvarna i olika riktningar, vilket ger flerriktad förankring – särskilt fördelaktigt vid ben med osteoporos. I metafysära områden krävs endast grov anpassning för att undvika för stora luckor mellan platta och ben samt minska trycket på mjukvävnaderna, samtidigt som divergerande skruvplacering tillåts för att öka den totala utdragningsmotstånden.
Anatomiskt förformade LCP-system
Anatomiskt förformade LCP kräver inte längre omfattande intraoperativ böjning; de hjälper till att uppnå anatomiisk reduktion, och de medföljande riktningsblocken underlättar exakt placering av låsskruvar, vilket standardiserar kirurgisk arbetsflöde. Översikten listar kliniskt tillgängliga system: PHILOS-platta för proximala humerus, LCP för distala humerus, 2,4 mm-system för distala radius, handspecifika LCP, LCP för distala femur, LCP för proximala tibia, LCP för distala tibia, pilonspecifika LCP, mediala tibiametaphysplatta, kondylär platta samt bredkurvade LCP. Den bredkurvade LCP kan anpassas till den posteriora kurvan på femur och är lämplig för periprostetiska frakturer samt fixering efter knäartrodes.
In vitro-biomekaniska studier
Många in vitro-biomekaniska utvärderingar genomfördes innan klinisk införande. I en kadavermodell av distala radiusskador av typ C2 visade volara låsande kompressions-T-plattor överlägsen stabilitet jämfört med konventionella plattor. I kadaverexemplar av radien presterade LCP bättre än LC-DCP vad gäller anteroposterior stabilitet och torsionsmotstånd. Vid testning av distala humerusskador uppnådde LCP stabil primär fixering. PHILOS-systemet för proximala humerus, med sina elastiska egenskaper, minskade toppspänningarna vid ben-implantatgränsytan, vilket resulterade i lägre frekvens av tidig lösning i ben med osteoporos jämfört med styvare implantat. I modeller av långbensskador visade LCP högre flytgräns än jämförbara implantat. Vissa kontrollerade studier visade inte biomekanisk överlägsenhet jämfört med konventionella plattor, men ingen studie visade biomekanisk underlägsenhet hos LCP.
Kliniska utfall
LCP-systemet togs i klinisk användning år 2001. Sommer (2003) publicerade en tidig klinisk serie med 169 fall och drog slutsatsen att systemet hade mognat och erbjöd särskild nytta vid komplexa frakturer samt vid revision efter misslyckad intern fixation. Underarmsens distala ände är en vanlig applikationsplats. Vid dorsalt förskjutna frakturer av underarmsens distala ände undviker volara låsande plattor irritation av de dorsala extensorsehnorna; den 2,4 mm LCP gav bra eller utmärkta resultat i över 80 % av osteoporotiska frakturer av underarmsens distala ände. Även om kostnaderna för implantatet direkt är högre tillåter systemet tidig full aktiv rörelseomfattning utan förlust av reduktion. Litteraturrapporter dokumenterar användning av LCP vid sakralfrakturer, transversa bröstbensfrakturer, periprostetiska frakturer, frakturer av underarmsens distala ände och osteoporotiska icke-sammanväxningar.
Granskningen konstaterar att de flesta komplikationer relaterade till LCP inte är materiella fel på implantatet, utan snarare fel i tillämpningen av principerna för brostabilisering. Fördröjd knäkningsprocess förekom, även om den sågs i vissa fall (särskilt vid underarmsfrakturer och öppna kantfrakturer i proximala tibian), men i låg total frekvens. Figur 4 visar ett fall av fraktur i distala tibian som behandlades med MIPO-brostabilisering.
Figur 4. AO43-A2-fraktur i tibians skafthuvud: fall med LCP i distala tibian; fibulan fixerades enligt konventionella plateringsprinciper, medan tibian fixerades med MIPO-brostabilisering.
Fel orsakade av otillräcklig tillämpning av brostabiliseringsprinciper kan korrigeras genom användning av en längre platta och justering av skruvkonfigurationen. Figur 5 illustrerar en fraktur i ulnans skafthuvud där de initiala skruvarna placerades för nära frakturzonen, vilket ledde till icke-knäckning; efter omoperation med en längre platta med tio hål och omplacering av de mediala skruvarna för att öka brospannet uppnåddes knäckning inom tre månader efter omoperationen.
Figur 5. AO22‑A3-fraktur i underarmen behandlad med LCP: initial 8-hålsplatta med skruvar för nära frakturplatsen, vilket resulterade i icke-samväxt efter 5 månader; omoperation med en längre 10-hålsplatta, ompositionering av skruvarna och ökad brostreckslängd ledde till radiografisk samväxt efter 3 månader.
LCP har även använts vid omoperation av artrodese. Figur 6 visar ett fall av icke-samväxt efter knäartrodese efter borttagning av en infekterad omopererad knäprotes och extern fixation. En böjd 20-håls 4,5/5,0 mm LCP kombinerad med en annan 10-håls LCP och autogen kancellös bentransplantat uppnådde sammansmältning efter 6 månader postoperativt.
Figur 6. Kronisk infektion med icke-samväxt efter knäartrodese med extern fixation; omoperation med en böjd 20-håls 4,5/5,0 mm LCP samt en 10-håls LCP och autogen kancellös bentransplantat, vilket resulterade i sammansmältning efter 6 månader.
Referenser (hämtat från granskningens innehåll)
NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Principer och klinisk tillämpning av Locking Compression Plate (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006,73:221‑228. BLATTER G, WEBER B G: Vågplatt-osteosyntes som räddningsprocedur. Arch. orthop. traum. Surg., 109: 330‑3, 1990. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A: Utvärdering av styvhet och hållfasthet hos fyra olika implantat för behandling av frakturer hos hästar: en studie på en modell av sned långbenfraktur med 20 graders vinkel med hjälp av ett benersättningssubstrat. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005. FRANKIE L, XIANG Z: Fixering med Locking Compression Plate vid periprostetisk femurfraktur. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002. FRIGG R: Utveckling av Locking Compression Plate. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: Det mekaniska beteendet hos locking compression plates jämfört med dynamic compression plates i en kadaver-radiusmodell. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.
