Plaka e Komprimimit të Mbyllur (LCP): Parimet dhe Zbatimet Klinike

LCP Nuk është një Zgjidhje Universale: Kufijtë Mekanikë dhe Rreziqet e Fiksimit të Bridgut

Ky shqyrtim përshkruan origjinat teknike, themelet biomekanike dhe praktikën klinike të Plakës së Komprimimit me Bllokim (LCP). Duke përdorur vrima kombinimi, LCP integron dy sisteme të ndryshme të fiksimit të brendshëm – stabilitetin absolut përmes plakave konvencionale të komprimimit dhe stabilitetin relativ përmes plakave të bridgut – në një implant të vetëm. Autorët theksojnë se shumica e komplikacioneve të lidhura me LCP nuk janë të shkaktuara nga defekte të brendshme të implantit, por më tepër nga shkeljet e parimeve kryesore si osteosinteza biologjike, gjatësia e plakës dhe dendësia e vrimave. Artikulli grumbullon të dhëna eksperimentale in vitro dhe seria klinike raste për të ofruar vlera referimi objektive për gjatësinë e plakës, numrin e vrimave dhe konfigurimin e vrimave në skenare të ndryshme të thyerjeve.

Evolucioni Historik

Fiksimi i brendshëm me pllakë ka evoluar vazhdimisht që nga procedurat e para të Hansmann-it në vitin 1886. Teknikat e standardizuara të pllakave me shtypje nga AO/ASIF, me Pllakën Dinamike të Shtypjes (DCP), arrinin shtypjen aksiale në vendin e thyerjes përmes thithjes ekscentrike, duke synuar stabilitet absolut dhe shërimin primar të kockës. Megjithatë, kjo metodë kërkonte ekspozim kirurgjikal të gjerë, ndarje të indit të butë nga fragmentet e kockës, çka çoi në rritje të infeksioneve, jo-shërimi dhe shërim të vonuar. Në vitet 1980, rritja e komplikimeve me pllakat e shtypjes në thyerjet diafizale, së bashku me suksesin e fiksimit intramedular që arrinte shërimin sekondar përmes formimit të kalusit, nxitën mendime të reja. U prezantua koncepti i pllakimit bridging, ku operacioni korrigjon vetëm pozicionimin, gjatësinë dhe rrotacionin pa ndikuar në zonën e thyerjes komminutive. Pllaka shtrihet mbi segmentin e thyerjes dhe fiksohet në fragmentet kryesore proksimale dhe distale. Kjo metodë siguron vetëm stabilitet relativ, lejon formimin e kalusit dhe quhet edhe osteosintezë biologjike.

Bërthama Teknike e LCP

Plaka e Komprimimit të Mbyllur (LCP) ndërtuhet mbi përvojën e sistemeve PC‑Fix dhe LISS. Veçoria e saj revolucionare është integrimi i dy mekanizmave të fiksimit plotësisht të ndryshëm brenda një plake të vetme. Vrimat kombinuese lejojnë kirurgët të zgjedhin ose komprimimin dinamik konvencional, ose vendosjen e shkrujave me kokë bllokuese për të krijuar një fiksator të brendshëm, ose një kombinim hibrid të të dy llojeve të shkrujave (Figura 1).

Figura 1. Parimi i vrimave kombinuese të LCP, i cili lejon kirurgut të zbatojë si parimet e fiksatorit të brendshëm, ashtu edhe ato të komprimimit dinamik në vendin e thyerjes, sipas nevojës.

Plakat konvensionale mbështeten në vrima që shtypin plakën kundrejt kockës, duke krijuar stabilitet përmes frikcionit midis plakës dhe kockës. Kur përdoret si një fiksator i brendshëm, LCP nuk kërkon kontakt të ngushtë me sipërfaqen kortikale. Megjithatë, kjo teknologji e re imponon kërkesa të reja ndaj teknikës kirurgjikale. Përmbledhja thekson se një pjesë e konsiderueshme e problemeve të lidhura me LCP rrjedhin nga mosrespektimi i parimeve themelore të osteosintezës biologjike me bridhje.

Parametrat Klinikë Kyç për Zbatimin e LCP

Gjatësia e Plakës

Në sistemet e zakonshme të plakimit, shkurtimi i plakës zvogëlon disekcionin e indit të butë. Kjo logjikë nuk vlen për LCP-në. LCP lejon përdorimin e plakave më të gjata pa traumat shtesë të indit të butë; zgjedhja e plakës duhet të bëhet vetëm në bazë të statusit biomekanik të thyerjes. Raporti i harkut të plakës përcaktohet si gjatësia totale e plakës e pjesëtuar me gjatësinë totale të thyerjes. Për thyerjet e shpërndara, ky raport duhet të jetë zakonisht 2–3; për thyerjet e thjeshta, duhet të jetë 8–10. Rritja e harkut zvogëlon ngarkesën që mbart plaka.

Numri dhe konfigurimi i shkruajtave

Densiteti i vrimave për tregues është i përcaktuar si numri i treguesve të vendosur i pjesëtuar me numrin total të vrimave në pllakë; kjo vlerë duhet të mbahet nën 0,4–0,5. Ndryshe nga pllakat konvencionale, LCP nuk kërkon një numër të fiksuar të treguesve ose kortikseve për çdo fragment të kockës. Për ruajtjen e qëndrueshmërisë strukturore, rekomandohet të vendosen të paktën dy tregues monocortikalë në secilin fragment kryesor. Për siguri, zakonisht vendosen 2–3 tregues në secilin fragment kryesor, në mënyrë që edhe nëse një tregues ka mbajtje jo optimale, qëndrueshmëria e përgjithshme ruhet. Të paktën një tregues bicortikal në secilin fragment kryesor përmirëson performancën e ndërfaqes tregues–kokë, por nuk zvogëlon probabilitetin e dështimit të treguesit vetëm. Fortësia aksiale kundër tërheqjes së treguesit përcaktohet nga diametri i jashtëm i treguesit; një tregues me kokë bllokuese (LHS) 5,0 mm i përdorur monocortikalisht arrin rreth 70 % të fuqisë mbajtëse të një treguesi konvencional bicortikal 4,5 mm (Figura 3).

Figura 3. Rezultatet e testit të tërheqjes: shkruatët me kokë bllokuese monokortikale arrijnë 70% të fuqisë së mbajtjes së shkruatave konvencionale bikortikale 4,5 mm.

Numri i shkruatave ndryshon shpërndarjen e forcave të përkuljes. Mënyrat e shpërndarjes së forcave ndryshojnë në mënyrë të dukshme midis numrit minimal dhe maksimal të shkruatave (Figura 2).

Figura 2. Analiza e forcave që korrespondojnë me numrin e shkruatave: ndryshimet në shpërndarjen e forcave të përkuljes midis konfigurimeve me numrin minimal (A) dhe maksimal (B) të shkruatave.

Në frakturat e shpërbëra ku nuk ka kontakt kockor midis fragmenteve kryesore, shkruatët pranë zonës së frakturës duhet të vendosen për të rritur gjatësinë e bridgimit dhe për të shpërndarë stresin në pllakë. Në frakturat e thjeshta me kontakt kockor, duhet të lëshohen bosh 1–2 vende kombinimi në secilën anë të frakturës.

Gjatë përdorimit të shkrujave me kokë bllokuese, devijimi aksial mbi 5° zvogëlon në mënyrë të konsiderueshme qëndrueshmërinë strukturale; prandaj duhet përdorur pajisja e synimit. Kur përdoren së bashku shkruja konvencionale dhe ato me kokë bllokuese, shkrujat konvencionale për ngushtim duhet të vendosen para, ndërsa shkrujat me kokë bllokuese pasardhëse. Nëse kjo radhë e veprimeve kthehet, mund të ndodhë mbishkarkimi i ndërfaqes shkrujë-kockë.

Formimi i formës së pllakës

Kur përdoret si fiksator i brendshëm, sistemi LCP nuk kërkon kontakt të përsosur me kockën. Në rastin e thyerjeve diafizale, përkulja e butë midis vrimave për shkruja lejon orientimin e shkrujave në drejtime të ndryshme, duke ofruar një ankrorim shumëdrejtimor – gjë që është veçanërisht e dobishme në kockat osteoporotike. Në rajonet metafizale, është e mjaftueshme të kryhet vetëm një formim i përgjithshëm i formës së pllakës, që të shmanghen gabimet e mëdha midis pllakës dhe kockës dhe të zvogëlohet shtypja mbi indet e buta, ndërkohë që lejohet vendosja e shkrujave në drejtime divergjente për të përmirësuar rezistencën e përgjithshme ndaj nxjerrjes.

Sistemet LCP me formë anatomike të parapërpiluar

Plakat e parakonturuara anatomicisht LCP nuk kërkojnë më përdorim të gjerë të përkuljes intraoperatore; ato ndihmojnë në arritjen e reduktimit anatomic dhe bllokët e synimit bashkëshoqëruese lehtësojnë vendosjen e saktë të shpirtave me bllokim, duke standardizuar rrjedhën e punës kirurgjikore. Përmbledhja liston sistemet klinike të disponueshme: plaka PHILOS për humerusin proksimal, plaka LCP për humerusin distal, sistemi 2.4 mm për radiusin distal, plaka LCP specifike për dorë, plaka LCP për femurin distal, plaka LCP për tibin proksimal, plaka LCP për tibin distal, plaka LCP specifike për pilon, plaka metafize tibiale mediale, plaka kondilare dhe plaka LCP me lakim të gjerë.

Studimet biomekanike in vitro

Shumë evaluime biomekanike in vitro paraqitën hyrjen klinike. Në një model cadaverik të frakturave C2 të rrezes distale, pllakat volare me kompresion bllokimin e lidhjes T treguan qëndrueshmëri më të lartë se pllakat konvencionale. Në mostra cadaverike të rrezes, LCP-ja arriti rezultate më të mira se LC-DCP-ja në qëndrueshmërinë anteroposteriore dhe rezistencën ndaj torsionit. Në testimet e frakturave të humerusit distal, LCP-ja arriti fiksimin primar të qëndrueshëm. Sistemi PHILOS i humerusit proksimal, me vetitë e tij elastike, zvogëloi stresin maksimal në ndërfaqen kockë-implant, duke rezultuar në shkallë më të ulët të lëshimit të hershëm në kocinë osteoporotike krahasuar me implante më të ngurtë. Në modele frakturash të kocave të gjata, LCP-ja tregoi forcë më të lartë të shpërthimit se implante të tjera të krahasuara. Disa studime të kontrolluara nuk treguan përparësi biomekanike të LCP-së mbi pllakat konvencionale, por asnjë nuk tregoi inferioritet biomekanik të LCP-së.

Rezultatet klinike

LCP hyri në përdorim klinik në vitin 2001. Sommer (2003) publikoi një seri klinike të hershme me 169 raste, duke përfunduar se sistemi kishte maturuar dhe ofronte vlerë të veçantë në frakturat komplekse dhe në rastet e riparimit pas dështimit të fiksimit të brendshëm. Rrezja distale është një vend i përdorimit me frekuencë të lartë. Për frakturat e rrezës distale të zhvendosura dorsalish, pllakat volare me bllokim shmangin irritimin e tendoneve dorsalë të shtrirësit; pllaka LCP 2,4 mm arriti rezultate të mira ose shumë të mira në mbi 80% të frakturave të rrezës distale me osteoporozë. Megjithëse kushtet direkte për implante janë më të larta, sistemi lejon lëvizje aktive të plotë në fazën e hershme pa humbje të reduktimit. Raportet në literaturë dokumentojnë përdorimin e LCP në frakturat sakrale, frakturat transversale sternalë, frakturat periprotesh, frakturat e humerusit distal dhe jo-bashkimet osteoporotike.

Shënimet e vlerësimit tregojnë se shumica e komplikacioneve të lidhura me LCP nuk janë dëmtime materiale të implanteve, por më tepër dëmtime në zbatimin e parimeve të osteosintezës së bridgjit. Bashkimi i vonuar, megjithëse u vërejt në disa raste (veçanërisht te thyerjet e krahut të poshtëm dhe osteotomitet e tibias së sipërme me hapje të hapur), ndodhi me një shkallë të përgjithshme të ulët. Figura 4 tregon një rast thyerjeje të tibias së poshtme, e trajtuar me fiksimin e bridgjit MIPO.

Figura 4. Thyerja e trupit të tibias AO43‑A2: rasti i LCP të tibias së poshtme; fibula u fiksat sipas parimeve konvencionale të plakimit, ndërsa tibia u fiksat duke përdorur osteosintezën e bridgjit MIPO.

Dëmtimet që rrjedhin nga zbatimi i pavlefshëm i parimeve të bridgjit mund të rivlerësohen duke përdorur një pllakë më të gjatë dhe duke rirregulluar konfigurimin e shpirtave. Figura 5 ilustron një thyerje të trupit të ulnës ku shpirtat fillestare u vendosën shumë afër zonës së thyerjes, duke çuar në mosbashkim; pas rivlerësimit me një pllakë 10-vrimëshe më të gjatë dhe rivendosjen e shpirtave të brendshëm për të rritur hapsirën e bridgjit, u arrit bashkimi 3 muaj pas rivlerësimit.

Figura 5. Rasti i thyerjes së leshuar të ulët të krahut (AO22‑A3) me plakën LCP: plaka fillestare me tetë vrima dhe shpina që ishin shumë afër vendit të thyerjes, çka rezultoi në mungesë bashkimi pas 5 muajsh; rikorrigjimi me një plakë më të gjatë me dhjetë vrima, rivendosja e shpineve dhe rritja e gjatësisë së bridgimit çuan në bashkim radiografik pas 3 muajsh.

LCP është përdorur gjithashtu edhe në rikorrigjimin e artrodezeve. Figura 6 tregon një rast mungese bashkimi pas artrodeze gjurit, pas heqjes së një proteze gjurit të rikorrigjuar të infektuar dhe fiksimit të jashtëm. Një plakë LCP me 20 vrima, e përkulur, me diametrin 4,5/5,0 mm, e kombinuar me një plakë tjetër LCP me 10 vrima dhe transplantim të kockës spongjoze autogjene, arriti bashkimin pas 6 muajsh pas operacionit.

Figura 6. Infeksion kronik me mungesë bashkimi pas artrodeze gjurit me fiksime të jashtme; rikorrigjimi me një plakë LCP të përkulur me 20 vrima, 4,5/5,0 mm, plus një plakë LCP me 10 vrima dhe transplantim të kockës spongjoze autogjene, çoi në bashkim pas 6 muajsh.

Referenca (si rrjedh nga përmbledhja e lëndës)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Parimet dhe zbatimi klinik i pllakës së kompresionit me bllokim (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006,73:221‑228.
2. BLATTER G, WEBER B G: Osteosinteza me pllakë valvulare si procedurë shpëtimi. Arch. orthop. traum. Surg., 109: 330‑3, 1990.
3. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A: Vlerësimi i ngurtësisë dhe forcës së 4 implanteve të ndryshme që janë në dispozicion për trajtimin e thyerjeve te kafshëve: një studim mbi modelin e thyerjes së kockave të gjata me kënd 20 gradë duke përdorur një zëvendësues koke. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005.
4. FRANKIE L, XIANG Z: Fiksimi me pllakën e kompresionit me bllokim për thyerjet periprosthethike të femurit. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002.
5. FRIGG R: Zhvillimi i pllakës së kompresionit me bllokim. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003.
6. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: Sjellimi mekanik i pllakave të kompresionit me bllokim në krahasim me pllakat e kompresionit dinamik në një model cadaverik të radiusit. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.