Plat Penyekat Mampatan (LCP): Prinsip dan Aplikasi Klinikal

LCP Bukan Penyelesaian Semua: Had Mekanikal dan Jebakan Fiksasi Jambatan

Ulasan ini menggariskan asal-usul teknikal, asas biomekanikal, dan amalan klinikal bagi Plat Pemampatan Terkunci (LCP). Dengan menggunakan lubang kombinasi, LCP menggabungkan dua sistem fiksasi dalaman berbeza—kestabilan mutlak melalui pemampatan plat konvensional dan kestabilan relatif melalui pemampatan jambatan—dalam satu implan sahaja. Pengarang mencatat bahawa kebanyakan komplikasi berkaitan LCP bukan disebabkan oleh cacat implan itu sendiri, tetapi lebih kepada pelanggaran prinsip utama seperti osteosintesis biologi, rentang plat, dan ketumpatan skru. Artikel ini mengumpulkan data eksperimen in vitro dan siri kes klinikal untuk memberikan nilai rujukan objektif bagi panjang plat, bilangan skru, dan susunan skru dalam pelbagai senario fraktur.

Evolusi Sejarah

Penetapan plat dalaman telah berkembang secara berterusan sejak prosedur pertama Hansmann pada tahun 1886. Teknik pelat pemampatan distandardkan oleh AO/ASIF, dengan Pelat Pemampatan Dinamik (DCP) mencapai pemampatan aksial di tapak fraktur melalui pengeboran eksentrik, dengan matlamat mencapai kestabilan mutlak dan penyembuhan tulang primer. Namun, pendekatan ini memerlukan pendedahan pembedahan yang luas serta pengelupasan tisu lembut daripada fragmen tulang, menyebabkan kadar jangkitan, ketidakbersatuan, dan perlahanan penyatuan yang lebih tinggi. Pada tahun 1980-an, komplikasi yang semakin meningkat akibat pelat pemampatan dalam fraktur diafisis, bersama-sama kejayaan paku intramedular yang mencapai penyembuhan sekunder melalui pembentukan kalus, mendorong pemikiran baharu. Konsep pelat jambatan diperkenalkan, di mana pembedahan hanya membetulkan susunan, panjang, dan putaran tanpa mengganggu zon fraktur remuk. Plat tersebut merentasi segmen fraktur dan dijangkarkan ke dalam fragmen utama proksimal dan distal. Kaedah ini memberikan hanya kestabilan relatif, membenarkan pembentukan kalus, dan juga dikenali sebagai osteosintesis biologi.

Teras Teknikal LCP

Plat Penguncian dan Pemampatan (LCP) dibina berdasarkan pengalaman sistem PC‑Fix dan LISS. Ciri revolusionernya ialah integrasi dua mekanisme fiksasi yang sama sekali berbeza dalam satu plat sahaja. Lubang kombinasi membolehkan pembedah memilih sama ada pemampatan dinamik konvensional, pemasangan skru kepala terkunci untuk mencipta fiksator dalaman, atau gabungan hibrid kedua-dua jenis skru tersebut (Rajah 1).

Rajah 1. Prinsip lubang kombinasi LCP, yang membenarkan pembedah mengaplikasikan prinsip fiksator dalaman dan pemampatan dinamik di tapak fraktur mengikut keperluan.

Plat konvensional bergantung pada skru yang menekan plat ke atas tulang, menghasilkan kestabilan melalui geseran antara plat dan tulang. Apabila digunakan sebagai fiksator dalaman, LCP tidak memerlukan hubungan rapat dengan permukaan kortikal. Namun, teknologi baharu ini memberikan tuntutan baharu terhadap teknik pembedahan. Ulasan ini menekankan bahawa sebahagian besar masalah berkaitan LCP berpunca daripada pengabaian prinsip asas osteosintesis jambatan biologi.

Parameter Klinikal Utama untuk Aplikasi LCP

Panjang Plat

Dalam sistem pelapisan konvensional, memendekkan pelat mengurangkan diseksi tisu lembut. Logik ini tidak berlaku kepada LCP. LCP membenarkan penggunaan pelat yang lebih panjang tanpa trauma tambahan kepada tisu lembut; pemilihan pelat harus ditentukan semata-mata oleh status biomekanikal fraktur tersebut. Nisbah rentang pelat ditakrifkan sebagai jumlah panjang pelat dibahagi dengan jumlah panjang fraktur. Bagi fraktur komminut, nisbah ini secara umumnya haruslah 2–3; bagi fraktur ringkas, nisbah ini haruslah 8–10. Peningkatan rentang mengurangkan beban yang ditanggung oleh pelat.

Bilangan dan Susunan Skru

Ketumpatan skru ditakrifkan sebagai bilangan skru yang dimasukkan dibahagikan dengan jumlah lubang pada plat; nilai ini harus dikekalkan di bawah 0.4–0.5. Berbeza daripada plat konvensional, LCP tidak menghendaki bilangan skru atau korteks tertentu per fragmen tulang. Sekurang-kurangnya dua skru monokortikal pada setiap fragmen utama disyorkan untuk mengekalkan kestabilan struktur. Untuk keselamatan, biasanya diletakkan 2–3 skru per fragmen utama, supaya walaupun satu skru mempunyai pegangan suboptimum, kestabilan keseluruhan tetap terpelihara. Sekurang-kurangnya satu skru bikortikal per fragmen utama meningkatkan prestasi antara muka skru–tulang tetapi tidak mengurangkan kebarangkalian kegagalan skru itu sendiri. Kekuatan tarikan aksial ditentukan oleh diameter luar skru; skru kepala kuncian (LHS) berdiameter 5.0 mm yang digunakan secara monokortikal mencapai kira-kira 70% kuasa pegangan skru konvensional bikortikal berdiameter 4.5 mm (Rajah 3).

Rajah 3. Keputusan ujian cabut: skru kepala kuncian monokortikal mencapai 70% kuasa pegangan skru bikortikal konvensional 4.5 mm.

Bilangan skru mengubah taburan daya lentur. Corak taburan daya berbeza secara ketara antara bilangan skru minimum dan maksimum (Rajah 2).

Rajah 2. Analisis daya yang sepadan dengan bilangan skru: perbezaan dalam taburan daya lentur antara konfigurasi skru minimum (A) dan maksimum (B).

Dalam fraktur komunitif tanpa sentuhan tulang antara fragmen utama, skru bersebelahan dengan zon fraktur harus dimasukkan untuk meningkatkan panjang jambatan dan menyebarkan tekanan pada plat. Dalam fraktur ringkas dengan sentuhan tulang, 1–2 lubang kombinasi di setiap sisi fraktur harus dibiarkan kosong.

Apabila membuat lubang untuk skru kepala kunci, pesongan aksial yang melebihi 5° secara ketara mengurangkan kestabilan struktur; oleh itu, peranti pengarah sasaran mesti digunakan. Apabila skru biasa dan skru kepala kunci digunakan bersama-sama, skru pemampatan biasa harus dimasukkan terlebih dahulu, diikuti dengan skru kepala kunci. Membalikkan turutan ini boleh menyebabkan beban berlebihan pada antara muka skru‑tulang.

Penconturan Plat

Apabila digunakan sebagai fiksator dalaman, LCP tidak memerlukan sentuhan tulang yang sempurna. Dalam fraktur diafisis, lenturan lembut di antara lubang skru membolehkan skru diarahkan dalam pelbagai orientasi, memberikan jangkaran pelbagai arah—terutamanya berguna pada tulang osteoporotik. Di kawasan metafisis, hanya penconturan kasar diperlukan untuk mengelakkan jurang plat‑tulang yang berlebihan dan mengurangkan tekanan pada tisu lembut, sambil membenarkan penempatan skru yang berbeza arah bagi meningkatkan rintangan tarikan keseluruhan.

Sistem LCP Pra‑kontur Anatomi

Plat LCP yang telah dibentuk mengikut anatomi tidak lagi memerlukan pembengkokan secara meluas semasa pembedahan; ia membantu mencapai pengurangan anatomi, dan blok penunjuk yang disertakan memudahkan penempatan skru kunci dengan tepat, serta menyeragamkan alur kerja pembedahan. Ulasan ini menyenaraikan sistem yang tersedia secara klinikal: plat humerus proksimal PHILOS, plat humerus distal LCP, sistem radius distal 2.4 mm, plat LCP khusus tangan, plat femur distal LCP, plat tibia proksimal LCP, plat tibia distal LCP, plat LCP khusus pilon, plat metafisis tibia medial, plat kondilar, dan plat LCP berkeluk lebar. Plat LCP berkeluk lebar ini mampu menyesuaikan keluk posterior femur dan sesuai untuk fraktur periprostetik serta fiksasi selepas artrodesis lutut.

Kajian Biomekanikal In Vitro

Ramai penilaian biomekanikal dalam vitro dilakukan sebelum pengenalan klinis. Dalam model mayat untuk fraktur C2 radius distal, plat kompresi penguncian volar T‑plat menunjukkan kestabilan yang lebih unggul berbanding plat konvensional. Dalam spesimen radius mayat, LCP memberikan prestasi yang lebih baik berbanding LC‑DCP dari segi kestabilan anteroposterior dan rintangan torsi. Dalam ujian fraktur humerus distal, LCP mencapai fiksasi primer yang stabil. Sistem humerus proksimal PHILOS, dengan sifat elastiknya, mengurangkan tekanan maksimum di sempadan tulang‑implan, menghasilkan kadar longgar awal yang lebih rendah pada tulang osteoporotik berbanding implan yang lebih kaku. Dalam model fraktur tulang panjang, LCP menunjukkan kekuatan luluh yang lebih tinggi berbanding implan pembanding. Sesetengah kajian terkawal tidak menunjukkan kelebihan biomekanikal berbanding plat konvensional, tetapi tiada satu pun kajian yang menunjukkan kelemahan biomekanikal LCP.

Hasil Klinikal

LCP memasuki penggunaan klinikal pada tahun 2001. Sommer (2003) menerbitkan satu siri klinikal awal yang melibatkan 169 kes, dan menyimpulkan bahawa sistem ini telah matang serta memberikan nilai khusus dalam fraktur kompleks dan situasi revisi selepas kegagalan fiksasi dalaman. Radius distal merupakan tapak aplikasi berfrekuensi tinggi. Bagi fraktur radius distal yang tersesar secara dorsal, plat kunci volar dapat mengelakkan iritasi tendon ekstensor dorsal; plat LCP 2.4 mm mencapai hasil baik atau sangat baik pada lebih daripada 80% fraktur radius distal osteoporotik. Walaupun kos implan langsung lebih tinggi, sistem ini membenarkan pergerakan aktif penuh seawalnya tanpa kehilangan reduksi. Laporan literatur mencatatkan penggunaan LCP dalam fraktur sakrum, fraktur sternum transversal, fraktur periprostetik, fraktur humerus distal, dan nonunion osteoporotik.

Ulasan ini mencatat bahawa kebanyakan komplikasi berkaitan LCP bukanlah kegagalan bahan implan tetapi lebih kepada kegagalan mematuhi prinsip osteosintesis jambatan. Penyatuan terlambat, walaupun dilihat dalam beberapa kes (khususnya pada fraktur lengan bawah dan osteotomi tibia proksimal jenis buka‑wedge), berlaku pada kadar keseluruhan yang rendah. Rajah 4 menunjukkan satu kes fraktur tibia distal yang dikendalikan dengan fiksasi jambatan MIPO.

Rajah 4. Fraktur batang tibia AO43‑A2: kes LCP tibia distal; fibula difiksasi mengikut prinsip plating konvensional, manakala tibia difiksasi menggunakan osteosintesis jambatan MIPO.

Kegagalan akibat prinsip jambatan yang tidak memadai boleh dikemaskini dengan menggunakan plat yang lebih panjang dan menyesuaikan konfigurasi skru. Rajah 5 mengilustrasikan satu fraktur batang ulna di mana skru awal diletakkan terlalu dekat dengan zon fraktur, menyebabkan ketiadaan penyatuan; selepas kemaskini dengan plat 10‑lubang yang lebih panjang dan penempatan semula skru medial untuk memperluaskan rentang jambatan, penyatuan berjaya dicapai pada bulan ketiga selepas kemaskini.

Rajah 5. Kes fraktur lengan bawah AO22‑A3 dengan pelat LCP: pelat awal berlubang 8 dengan skru terlalu hampir ke tapak fraktur, menyebabkan ketidakbersatuan pada bulan ke-5; pembedahan semula menggunakan pelat lebih panjang berlubang 10, penyesuaian semula kedudukan skru, dan penambahan panjang jambatan menghasilkan persatuan radiografi pada bulan ke-3.

LCP juga telah digunakan dalam pembedahan semula artrodesis. Rajah 6 menunjukkan kes ketidakbersatuan artrodesis lutut selepas penyingkiran prostesis lutut semula yang terinfeksi dan fiksasi eksternal. Pelat LCP 4.5/5.0 mm berlubang 20 yang dibengkokkan, digabungkan dengan pelat LCP berlubang 10 dan grafted tulang kancellus autogenik, mencapai persatuan pada bulan ke-6 selepas pembedahan.

Rajah 6. Jangkitan kronik dengan ketidakbersatuan selepas artrodesis lutut menggunakan fiksasi eksternal; pembedahan semula dengan pelat LCP 4.5/5.0 mm berlubang 20 yang dibengkokkan ditambah pelat LCP berlubang 10 dan grafted tulang kancellus autogenik, menghasilkan persatuan pada bulan ke-6.

Rujukan (seperti yang diperoleh daripada kandungan ulasan)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Prinsip dan Aplikasi Klinis Plat Pemampatan Pengunci (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006,73:221‑228.
2. BLATTER, G., WEBER, B. G.: Osteosintesis plat gelombang sebagai prosedur penyelamatan. Arch. orthop. traum Surg., 109: 330‑3, 1990.
3. FLORIN, M., ARZDORF, M., LINKE, B., AUER, J. A.: Penilaian ketegaran dan kekuatan empat jenis implan berbeza yang tersedia untuk rawatan fraktur pada kuda: satu kajian menggunakan model fraktur tulang panjang condong 20 darjah dengan pengganti tulang. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005.
4. FRANKIE, L., XIANG, Z.: Fiksasi plat pemampatan pengunci untuk fraktur femur periprostetik. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002.
5. FRIGG, R.: Perkembangan Plat Pemampatan Pengunci. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003.
6. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: Perilaku mekanikal plat pemampatan penguncian berbanding plat pemampatan dinamik dalam model radius mayat. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.