Placă de compresie cu blocare (LCP): principii și aplicații clinice

LCP nu este o soluție universală: limitele mecanice și capcanele fixării prin punte.

Această recenzie expune originile tehnice, fundamentele biomecanice și practica clinică a Plăcii de Compresie cu Blocare (LCP). Prin utilizarea găurilor combinate, LCP integrează două sisteme distincte de fixare internă – stabilitate absolută prin placajul clasic de compresie și stabilitate relativă prin placajul de pod – într-un singur implant. Autorii subliniază că majoritatea complicațiilor asociate cu LCP nu sunt cauzate de deficiențe intrinseci ale implantului, ci mai degrabă de nerespectarea principiilor de bază, cum ar fi osteosinteza biologică, lungimea plăcii și densitatea șuruburilor. Articolul adună date experimentale in vitro și serii clinice de cazuri pentru a oferi valori de referință obiective privind lungimea plăcii, numărul de șuruburi și configurația șuruburilor în diferite scenarii de fractură.

Evoluție Istorică

Fixarea internă cu plăci a evoluat în mod continuu începând cu primele intervenții ale lui Hansmann, din 1886. AO/ASIF a standardizat tehnicile de placare cu compresie, iar Placa Dinamică de Compresie (DCP) obținea compresia axială la nivelul zonei fracturate prin forare excentric, având ca scop obținerea unei stabilități absolute și a vindecării primare a osului. Totuși, această abordare necesita o expunere chirurgicală extensivă și decolarea țesuturilor moi de pe fragmentele osoase, ceea ce ducea la rate mai mari de infecție, neunire și unire întârziată. În anii 1980, complicațiile tot mai frecvente legate de placarea cu compresie în fracturile diafizare, împreună cu succesul nailingu-lui intramedular – care asigura vindecarea secundară prin formarea calusului – au determinat apariția unor noi concepte. Astfel, a fost introdusă ideea placării de punte, în care intervenția chirurgicală corectează doar aliniamentul, lungimea și rotația, fără a perturba zona fracturii cominutive. Placa acoperă segmentul fracturat și este ancorată în fragmentele principale proximale și distale. Această metodă oferă doar o stabilitate relativă, permițând formarea calusului, fiind denumită, de asemenea, osteosinteză biologică.

Nucleul Tehnic al LCP

Placa de Compresie cu Blocare (LCP) se bazează pe experiența sistemelor PC‑Fix și LISS. Caracteristica sa revoluționară este integrarea a două mecanisme de fixare complet diferite într-o singură placă. Găurile combinate permit chirurgilor să aleagă fie compresia dinamică convențională, fie inserția șuruburilor cu cap blocat pentru a crea un fixator intern, fie o combinație hibridă a ambelor tipuri de șuruburi (Figura 1).

Figura 1. Principiul găurii combinate al LCP, care permite chirurgului să aplice, în funcție de necesități, atât principiul fixatorului intern, cât și cel al compresiei dinamice la nivelul locului fracturii.

Plăcile convenționale se bazează pe șuruburi care apasă placa împotriva osului, generând stabilitate prin frecare între placă și os. Atunci când este utilizată ca fixator intern, LCP nu necesită contact strâns cu suprafața corticală. Totuși, această tehnologie nouă impune cerințe noi privind tehnica chirurgicală. Analiza subliniază faptul că o proporție semnificativă dintre problemele legate de LCP provin din neglijarea principiilor fundamentale ale osteosintezei biologice de punte.

Parametri clinici cheie pentru aplicarea LCP

Lungimea plăcii

În sistemele convenționale de placare, scurtarea plăcii reduce disecția țesuturilor moi. Această logică nu se aplică plăcii LCP. Placa LCP permite utilizarea unor plăci mai lungi fără traumatisme suplimentare ale țesuturilor moi; alegerea plăcii trebuie să fie determinată exclusiv de starea biomecanică a fracturii. Raportul dintre lungimea plăcii și lungimea fracturii este definit ca raportul dintre lungimea totală a plăcii și lungimea totală a fracturii. Pentru fracturile cominutive, acest raport trebuie să fie, în general, între 2 și 3; pentru fracturile simple, trebuie să fie între 8 și 10. Mărirea acestui raport reduce sarcina suportată de placă.

Numărul și configurația șuruburilor

Densitatea şuruburilor este definită ca numărul de şuruburi inserate împărţit la numărul total de găuri ale plăcii; această valoare trebuie menţinută sub 0,4–0,5. Spre deosebire de plăcile convenţionale, placa cu blocare (LCP) nu impune un număr fix de şuruburi sau de corticii pe fragment osos. Se recomandă utilizarea a cel puţin două şuruburi monocorticale în fiecare fragment principal pentru a asigura stabilitatea structurală. Pentru siguranţă, se plasează în mod obişnuit 2–3 şuruburi pe fiecare fragment principal, astfel încât stabilitatea generală să fie păstrată chiar dacă unul dintre şuruburi are o fixare suboptimală. Utilizarea a cel puţin unui şurub bicortical pe fiecare fragment principal îmbunătăţeşte performanţa interfeţei şurub–os, dar nu reduce probabilitatea de cedare a şurubului în sine. Rezistenţa la extracţia axială este determinată de diametrul exterior al şurubului; un şurub cu cap blocabil de 5,0 mm (LHS) utilizat monocortical oferă aproximativ 70 % din puterea de fixare a unui şurub convenţional bicortical de 4,5 mm (Figura 3).

Figura 3. Rezultatele testului de extracție: șuruburile cu cap blocabil monocortical obțin 70 % din puterea de fixare a șuruburilor bicorticale convenționale de 4,5 mm.

Numărul de șuruburi modifică distribuția forțelor de încovoiere. Modelele de distribuție a forțelor diferă semnificativ între numărul minim și cel maxim de șuruburi (Figura 2).

Figura 2. Analiza forței corespunzătoare numărului de șuruburi: diferențe în distribuția forței de încovoiere între configurațiile cu număr minim (A) și respectiv maxim (B) de șuruburi.

În fracturile cominutive fără contact osos între fragmentele principale, șuruburile adiacente zonei fracturii trebuie inserate pentru a mări lungimea de punte și pentru a dispersa stresul asupra plăcii. În fracturile simple cu contact osos, pe fiecare parte a fracturii trebuie lăsate libere 1–2 găuri combinate.

La forarea pentru șuruburile cu cap blocabil, deviația axială care depășește 5° reduce în mod semnificativ stabilitatea structurală; prin urmare, trebuie utilizat dispozitivul de vizare. Atunci când șuruburile obișnuite și cele cu cap blocabil sunt utilizate împreună, șuruburile obișnuite de compresie trebuie inserate mai întâi, urmate de șuruburile cu cap blocabil. Inversarea acestei secvențe poate suprasolicita interfața șurub–os.

Modelarea plăcii

Când este utilizată ca fixator intern, placa LCP nu necesită un contact osos perfect. În fracturile diafizare, îndoirea ușoară între găurile pentru șuruburi permite orientarea șuruburilor în direcții diferite, asigurând o ancorare multidirecțională – în special benefică în osul osteoporotic. În regiunile metafizare, este necesară doar o modelare grosolană pentru a evita decalajele excesive placă–os și pentru a reduce presiunea asupra țesuturilor moi, permițând în același timp plasarea divergentă a șuruburilor pentru a spori rezistența generală la extracție.

Sisteme LCP premodelate anatomic

Plăcile LCP preconturate anatomic nu mai necesită îndoire extensivă intraoperatorie; ele ajută la obținerea unei reduceri anatomice, iar blocurile de ghidare însoțitoare facilitează plasarea precisă a șuruburilor de blocare, standardizând fluxul de lucru chirurgical. Recenzia enumeră sistemele clinic disponibile: placa PHILOS pentru humerus proximal, placa LCP pentru humerus distal, sistemul pentru radius distal de 2,4 mm, placa LCP specifică mâinii, placa LCP pentru femur distal, placa LCP pentru tibie proximală, placa LCP pentru tibie distală, placa LCP specifică pilonului, placa metafizară tibială medială, placa condilară și placa LCP cu curbură largă. Placa LCP cu curbură largă se adaptează curburii posterioare a femurului și este potrivită pentru fracturi periprotetice și pentru fixarea post-arto­dezie genunchi.

Studii biomecanice in vitro

Numeroase evaluări biomecanice in vitro au precedat introducerea clinică. Într-un model cadaveric de fracturi C2 ale radiusului distal, plăcile volare de compresie cu blocare T au demonstrat o stabilitate superioară față de plăcile convenționale. În specimene cadaverice de radius, sistemul LCP a obținut rezultate mai bune decât LC-DCP în ceea ce privește stabilitatea anteroposterioară și rezistența la torsiune. În testarea fracturilor humerusului distal, sistemul LCP a asigurat o fixare primară stabilă. Sistemul PHILOS pentru humerusul proximal, datorită proprietăților sale elastice, a redus stresurile maxime la interfața os-implant, determinând rate mai scăzute de afloare precoce în osul osteoporotic comparativ cu implantele mai rigide. În modele de fracturi ale oaselor lungi, sistemul LCP a prezentat o rezistență la curgere superioară față de implantele comparate. Unele studii controlate nu au evidențiat o superioritate biomecanică față de plăcile convenționale, dar niciunul nu a demonstrat o inferioritate biomecanică a sistemului LCP.

Rezultate clinice

LCP a intrat în utilizare clinică în 2001. Sommer (2003) a publicat o serie clinică timpurie cu 169 de cazuri, concluzionând că sistemul atinsese maturitatea și oferea un avantaj deosebit în fracturile complexe și în situațiile de revizuire după eșecul fixării interne. Radiusul distal reprezintă un loc frecvent de aplicare. Pentru fracturile radiusului distal deplasate dorsal, plăcile de blocare volare evită iritarea tendonilor extensori dorsali; placa LCP de 2,4 mm a obținut rezultate bune sau excelente în peste 80% dintre fracturile radiusului distal asociate osteoporozei. Deși costurile directe ale implantului sunt mai mari, sistemul permite începerea precoce a mișcărilor active pe întreaga amplitudine, fără pierderea reducției. Rapoartele din literatură documentează utilizarea LCP în fracturile sacrale, fracturile transversale sternale, fracturile periprotetice, fracturile humerusului distal și neunirile osteoporotice.

Recenzia consemnează că majoritatea complicațiilor legate de LCP nu sunt defecțiuni materiale ale implantului, ci mai degrabă nerespectarea principiilor osteosintezei de punte. Unirea întârziată, deși observată în unele cazuri (în special la fracturile antebrațului și la osteotomii tibiale proximale cu deschidere în cuțit), a apărut cu o frecvență generală scăzută. Figura 4 prezintă un caz de fractură distală a tibiei tratată prin fixare de punte MIPO.

Figura 4. Fractură AO43‑A2 a diafizei tibiei: caz de LCP la tibia distală; fibula a fost fixată conform principiilor plăcilor convenționale, iar tibia a fost fixată folosind osteosinteza de punte MIPO.

Defecțiunile cauzate de aplicarea inadecvată a principiilor de punte pot fi corectate prin utilizarea unei plăci mai lungi și prin ajustarea configurației șuruburilor. Figura 5 ilustrează o fractură a diafizei ulnei, unde șuruburile inițiale au fost plasate prea aproape de zona fracturii, determinând lipsa unirii; după revizuirea cu o placă de 10 găuri, mai lungă, și reposiționarea șuruburilor mediale pentru a mări deschiderea de punte, unirea s‑a realizat la 3 luni după revizuire.

Figura 5. Caz de fractură a diafizei antebrațului (AO22‑A3) tratată cu placă LCP: placă inițială cu 8 orificii și șuruburi prea apropiate de linia fracturii, ceea ce a condus la nesolidare la 5 luni; revizuirea chirurgicală cu o placă mai lungă, cu 10 orificii, repositionarea șuruburilor și mărirea lungimii de punte au dus la solidare radiografică la 3 luni.

Placa LCP a fost utilizată, de asemenea, și în reviziile artrodezelor. Figura 6 prezintă un caz de nesolidare postoperatorie a artrodezei genunchiului, după îndepărtarea unei proteze de genunchi revizuite infectate și aplicarea fixării externe. O placă LCP îndoită cu 20 de orificii, de 4,5/5,0 mm, combinată cu o altă placă LCP cu 10 orificii și un grefon autogen de os spongios a determinat fuziunea la 6 luni după operație.

Figura 6. Infecție cronică cu nesolidare după artrodeză a genunchiului realizată cu fixare externă; revizuirea chirurgicală cu o placă LCP îndoită cu 20 de orificii, de 4,5/5,0 mm, plus o placă LCP cu 10 orificii și un grefon autogen de os spongios, rezultând fuziunea la 6 luni.

Referințe (conform conținutului recenziei)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Principii și aplicația clinică a plăcii de compresie cu blocare (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006, 73: 221‑228.
2. BLATTER G, WEBER B G: Osteosinteza cu placă undată ca procedură de salvare. Arch. orthop. traum. Surg., 109: 330‑3, 1990.
3. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A: Evaluarea rigidității și rezistenței a 4 implante diferite disponibile pentru tratamentul fracturilor la ecvine: un studiu pe un model de fractură oblică de 20 de grade la osul lung, folosind un substituent osos. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005.
4. FRANKIE L, XIANG Z: Fixarea cu placă de compresie cu blocare pentru fractura femurală periprotetică. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002.
5. FRIGG R: Dezvoltarea plăcii de compresie cu blocare. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003.
6. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: Comportamentul mecanic al plăcilor de compresie cu blocare comparat cu cel al plăcilor de compresie dinamică într-un model de radius de cadavru. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.