Qulflanadigan siqish plastinkasi (LCP): Tamoyillar va klinik qo‘llanishlar

LCP universal dori emas: Mexanik chegaralar va biriktirishda qo'llaniladigan xatolar

Ushbu ko'rik Locking Compression Plate (LCP) ning texnik kelib chiqishi, biomexanik asoslari va klinik amaliyotini tushuntiradi. Birikma teshigidan foydalanib, LCP ikkita alohida ichki biriktirish tizimini — an'anaviy siqish plitalar orqali mutlaq barqarorlikni va ko'prik plitalar orqali nisbiy barqarorlikni — bitta implanti ichiga birlashtiradi. Mualliflar LCP bilan bog'liq aksariyat komplikatsiyalarning implanti o'zining kamchiliklaridan emas, balki biologik osteosintez, plita uzunligi va vint zichligi kabi asosiy tamoyillarga rioya qilmaslikdan kelib chiqishini ta'kidlamoqda. Maqola turli sindiklar uchun plita uzunligi, vintlar soni va vintlar konfiguratsiyasi bo'yicha ob'ektiv referens qiymatlarni berish uchun in vitro eksperimental ma'lumotlar va klinik holatlar seriyalarini to'playdi.

Тарихий ривожланishi

Ichki plastinka bilan fiksatsiya 1886-yilda Gansmann tomonidan birinchi marta amalga oshirilganidan beri doimiy ravishda rivojlanib kelmoqda. AO/ASIF kompressiya plitalarini qo'llash usullarini standartlashtirdi; Dinamik kompressiya plitasi (DCP) eksentrik silliqlash orqali sindik joyda o'q bo'ylab kompressiyaga erishdi va mutlaq barqarorlik hamda birinchi darajali suyak tiklanishini ta'minlamoqchi bo'ldi. Biroq, bu usul keng chiraytirilgan jarrohlik kirishini, yumshoq to'qimalarning suyak fragmentlaridan ajratilishini talab qildi, natijada infektsiya, birlashmaslik va kechikkan birlashish chastotasi oshdi. 1980-yillarda diaphysial sindiklarda kompressiya plitalari bilan bog'liq murakkabliklar ko'payishiga qaramay, intramedullar pichoqlashning muvaffaqiyati — kalus hosil bo'lishi orqali ikkinchi darajali tiklanishni ta'minlash — yangi fikrlashni keltirib chiqardi. Oraliq plitalash tushunchasi joriy etildi: jarrohlik faqat gorizontal holatni, uzunlikni va aylanishni to'g'rilaydi, lekin maydalanib ketgan sindik zonasini buzmaydi. Plita sindik segmentini qamrab oladi va yaqin (proksimal) hamda uzoq (distal) asosiy fragmentlarga mo'rtlab boriladi. Bu usul nafaqat nisbiy barqarorlikni ta'minlaydi, balki kalus hosil bo'lishiga imkon beradi va shuning uchun biologik osteosintez deb ham ataladi.

LCP ning texnik yadrosi

Qulflanuvchi siqish plastinkasi (LCP) PC‑Fix va LISS tizimlaridagi tajriba asosida yaratilgan. Uning inqilobiy xususiyati — bitta plastinkada ikkita butunlay boshqa bir fixatsiya mexanizmini birlashtirishdir. Birikma teshigiga ega plastinkalar jarrohlarga oddiy dinamik siqishni qo‘llash, ichki fiksator hosil qilish uchun qulflanuvchi boshli vintlarni o‘rnatish yoki ikkala vint turini gibrid kombinatsiyasini tanlash imkonini beradi (Rasm 1).

Rasm 1. LCP ning birikma teshigi prinsipi: jarroh zarur bo‘lganda sindirish joyida ichki fiksator va dinamik siqish prinsiplarini bir vaqtda qo‘llashi mumkin.

Anʼanaviy plastinkalar plastinkani suyakka vintlar bilan bosib qoʻyishga tayangan, shu tariqa plastinka va suyak oʻrtasidagi ishqalanish orqali barqarorlik hosil qiladi. LCP ichki fiksator sifatida qoʻllanilganda kortikal yuzaga yaqin aloqaga ehtiyoj bermaydi. Biroq, bu yangi texnologiya jarrohlik usuliga yangi talablarni qoʻyadi. Koʻrikda LCP bilan bogʻliq muammolarning katta qismi biologik koʻprik ostidagi osteosintezi asosiy prinsiplarini eʼtiborsiz qoldirishdan kelib chiqqanligi taʼkidlangan.

LCP qoʻllash uchun asosiy klinik parametrlar

Plastinka uzunligi

Anʼanaviy plastinka tizimlarida plastinkani qisqartirish yumshoq toʻqimalarni kesishni kamaytiradi. Bu mantiq LCP uchun amal qilmaydi. LCP yordamida qoʻshimcha yumshoq toʻqima travmasini keltirmasdan uzunroq plastinkalardan foydalanish mumkin; plastinka tanlovi faqat sindikning biomexanik holatiga qarab amalga oshirilishi kerak. Plastinka-qamrov nisbati umumiy plastinka uzunligining umumiy sindik uzunligiga nisbati sifatida aniqlanadi. Koʻp parchalangan sindiklar uchun bu nisbat odatda 2–3 boʻlishi kerak; oddiy sindiklar uchun esa 8–10 boʻlishi kerak. Qamrovni oshirish plastinkaga tushadigan yukni kamaytiradi.

Vintlar soni va konfiguratsiyasi

Vintlarning zichligi — qo‘yilgan vintlar sonining umumiy plastinka teshiklar soniga nisbati sifatida aniqlanadi; bu qiymat 0,4–0,5 dan past bo‘lishi kerak. Anʼanaviy plastinkalardan farqli o‘laroq, LCP da har bir suyak fragmentiga aniq vintlar yoki kortikal qatlam soni talab qilinmaydi. Strukturaviy barqarorlikni saqlash uchun har bir asosiy fragmentga kamida ikkita monokortikal vint qo‘yish tavsiya etiladi. Xavfsizlik uchun umumiy qoida sifatida har bir asosiy fragmentga 2–3 ta vint qo‘yiladi, shunda hatto bitta vintning tutqich kuchi yetarli bo‘lmasa ham umumiy barqarorlik saqlanadi. Har bir asosiy fragmentga kamida bitta bikortikal vint qo‘yish vint–suyak interfeysining ishlashini yaxshilaydi, lekin vintning o‘zini buzilish ehtimolini kamaytirmaydi. O‘q yo‘nalishidagi tortish kuchi vintning tashqi diametriga bog‘liq; 5,0 mm li qulflanuvchi boshli vint (LHS) ni monokortikal qo‘llaganda 4,5 mm li anʼanaviy bikortikal vintning ushlab turish kuchining taxminan 70% ini amalga oshirish mumkin (Rasm 3).

Rasm 3. Chiqarish sinov natijalari: monokortikal qulflanuvchi boshli vintlarning ushlab turish kuchi anʼanaviy 4,5 mm bikortikal vintlarning ushlab turish kuchining 70% ni tashkil qiladi.

Vintlarning soni egilish kuchlarining taqsimlanishini oʻzgartiradi. Minimal va maksimal vintlar soni orasida kuch taqsimlanish namunalari jiddiy farq qiladi (Rasm 2).

Rasm 2. Vintlarning soniga mos keladigan kuch tahlili: minimal (A) va maksimal (B) vint konfiguratsiyalari orasidagi egilish kuchi taqsimlanishidagi farqlar.

Asosiy fragmentlar oʻrtasida suyak kontakti yoʻq mayda parchalanishli sindiklarda sindik zonasiga yaqin vintlarni oʻrnatish kerak — bu orqali koʻprik uzunligini oshirish va plastinkaga taʼsir etuvchi kuchni tarqatish mumkin. Suyak kontakti mavjud oddiy sindiklarda sindikning har ikki tomonida 1–2 ta kombinatsion teshik boʻsh qoldirilishi kerak.

Qulflanuvchi boshli vintlarni burg’ulashda o’qiy chetlanish 5° dan oshsa, konstruksiyaning barqarorligi sezilarli darajada pasayadi; shuning uchun nishonlovchi qurilma ishlatilishi kerak. Oddiy va qulflanuvchi vintlarni birgalikda ishlatganda, avvalo oddiy siqish vintlari, so’ngra qulflanuvchi boshli vintlari o’rnatilishi kerak. Bu ketma-ketlikni aks ettirish vint–suyak chegarasiga ortiqcha yuklanish keltirib chiqarishi mumkin.

Plastinka shakllantirish

Ichki fiksator sifatida ishlatilganda LCP plastinkasi suyak bilan mukammal aloqani talab qilmaydi. Diafizlarning sindig’ida vint teshig’i orasidagi yengil egilish vintlarni turli yo’nalishlarda yo’naltirishga imkon beradi va ko’p yo’nalishli angoraj ta’minlaydi — bu ayniqsa osteoporotik suyakda foydali. Metafiz mintaqalarida plastinka shakllantirish faqat plastinka–suyak orasidagi ortiqcha bo’shliqlardan va yumshoq to’qimalarga ortiqcha bosimdan saqlash maqsadida umumiy shakllantirishni talab qiladi; shu bilan birga, vintlarning taranglashgan joylashuvi umumiy tortishishga chidamlilikni oshiradi.

Anatomik ravishda oldindan shakllantirilgan LCP tizimlari

Anatomiya jihatdan oldindan shakllantirilgan LCP-lar endi keng qamrovli intraoperatsion egilishni talab qilmaydi; ular anatomiya jihatdan to'g'ri qismlarga ulashga yordam beradi va ularga qo'shimcha ravishda keladigan nishonlash bloklari aniq qulflanuvchi vintlarni o'rnatishga imkon beradi, bu esa jarrohlik ishlari ketma-ketligini standartlashtiradi. Ko'rikda klinikada mavjud tizimlar ro'yxati keltirilgan: PHILOS yaqin humerus plastinkasi, distal humerus LCP, 2,4 mm distal radius tizimi, qo'lga mos LCP, distal femur LCP, yaqin tibia LCP, distal tibia LCP, pilon-ga mos LCP, medial tibial metafiz plastinkasi, kondilyar plastinka va keng egri LCP. Keng egri LCP femurning orqa egri chizig'iga mos keladi va periprotezik sindiklar hamda tizzaning artrodeziyadan keyingi fiksatsiyasiga mos keladi.

In Vitro Biomexanik Tadqiqotlar

Klinik jihatdan kirishdan oldin bir qancha in vitro biomexanik baholashlar o'tkazildi. O'lik modellarda distal radius C2 sindiklari uchun volar qulflanuvchi kompressiya T-plastinkalari an'anaviy plastinkalarga nisbatan yuqori barqarorlikni namoyish etdi. O'lik radius namunalari bo'yicha LCP, anteroposterior barqarorlik va burilishga chidamlilikda LC-DCP dan yaxshiroq natija ko'rsatdi. Distal xumerus sindig'i sinovlarida LCP barqaror birinchi fiksatsiyani ta'minladi. PHILOS proksimal xumerus tizimi elastik xususiyatlari tufayli suyak-implant chegarasida cho'zilish kuchlanishlarini kamaytirdi va bu osteoporotik suyakda qattiqroq implantlarga nisbatan erta loyishalanish chastotasini pasaytirdi. Uzun suyak sindiklari modellarida LCP solishtirma implantlarga nisbatan yuqori qo'lga kiritish kuchiga ega edi. Ba'zi nazorat qilinadigan tadqiqotlar LCP ning an'anaviy plastinkalarga nisbatan biomexanik afzalligini ko'rsatmadi, lekin hech biri LCP ning biomexanik pastligini isbotlamadi.

Klinik natijalar

LCP 2001-yilda klinik foydalanishga kiritilgan. Sommer (2003) 169 ta holatdan iborat dastlabki klinik seriyasini nashr etdi va tizimning yetilganligi xulosasiga keldi; u murakkab sindiklar va ichki fiksatsiya muvaffaqiyatsizlikka uchraganidan keyingi qayta operatsiya holatlari uchun ayniqsa qimmatli ekanligini ta’kidladi. Radiusning distal qismi — bu LCPni qo‘llashning eng ko‘p uchraydigan joyi. Radiusning distal qismidagi dorsal tomondan siljigan sindiklar uchun volar qulflangan plastinkalar dorsal ekstensor tendonlarga ta’sir qilishini oldini oladi; 2,4 mm LCP osteoporotik distal radius sindiklarining 80% dan ortig‘ida yaxshi yoki a’lo natijalar berdi. To‘g‘ridan-to‘g‘ri implant narxlari yuqori bo‘lsa ham, tizim kamaytirishni yo‘qotmasdan faol harakat doirasini erta to‘liq tiklash imkonini beradi. Adabiyotda LCPning sakral sindiklar, transvers sternum sindiklari, protez atrofidagi sindiklar, humerusning distal qismidagi sindiklar va osteoporotik birlashmagan sindiklarda qo‘llanilishi haqida ma'lumotlar keltirilgan.

Ko'rinib turibdiki, LCP bilan bog'liq aksariyat komplikatsiyalar implantning material qilishda muvaffaqiyatsizlik emas, balki ko'prak osteosintezi prinsiplariga rioya qilmaslik natijasidir. Sezilarli birlashish kechikishi ba'zi hollarda (ayniqsa, qo'l old qismi sindig'i va ochiq burilishli yuqori tibial osteotomiya holatlarida) kuzatilgan bo'lsa-da, umumiy chastotasi juda past bo'lgan. 4-rasmda distal tibial sindig'i MIPO ko'prakka o'rnatish usuli bilan davolangan holat tasvirlangan.

4-rasm. AO43-A2 tibial shaf't sindig'i: distal tibial LCP holati; fibula an'anaviy plastinka qo'llash prinsiplari bilan, tibial esa MIPO ko'prakka o'rnatish osteosintezi usuli bilan biriktirilgan.

Ko'prakka o'rnatish prinsiplariga yetarli rioya qilmaslik tufayli sodir bo'lgan muvaffaqiyatsizliklarni uzunroq plastinka qo'llash va vint konfiguratsiyasini sozlash orqali tuzatish mumkin. 5-rasmda dastlabki vintlarning sindik zonasiga juda yaqin joylashtirilgani tufayli birlashish amalga oshmagan ulnar shaf't sindig'i holati ko'rsatilgan; keyinchalik 10-teshikli uzunroq plastinka qo'llanib va medial vintlarni ko'prakka o'rnatish doirasini kengaytirish uchun qayta joylashtirilgandan so'ng, tuzatishdan keyingi 3-oyda birlashish amalga oshgan.

Rasm 5. AO22‑A3 qoʻl oldi suyagining sinigʻi: dastlabki 8 ta teshikli plastinka va vintlari sinikka juda yaqin oʻrnatilgani sababli, 5 oydan keyin birlashmadi; uzunroq 10 ta teshikli plastinkaga almashtirish, vintlarni qayta joylashtirish va koʻproq oraliqni qamrab oluvchi usul qoʻllanilganda, rentgenogrammada 3 oydan keyin birlashdi.

LCP shuningdek, artrodез qilishni qayta amalga oshirishda ham qoʻllanilgan. Rasm 6 da infektsiyalangan qayta operatsiya qilingan tizza protezini olib tashlagandan keyin tizza artrodézi birlashmagan holat tasvirlangan; bu holatda tashqi fiksatsiya qoʻllanilgan. Egilgan 20 ta teshikli 4,5/5,0 mm LCP ni yana bir 10 ta teshikli LCP bilan va avtogenni kancellöz suyak transplantati bilan birlashtirish natijasida operatsiyadan keyin 6 oyda birlashish amalga oshirildi.

Rasm 6. Tashqi fiksatsiya yordamida tizza artrodézi qilgandan keyin xronik infektsiya va birlashmaganlik; egilgan 20 ta teshikli 4,5/5,0 mm LCP va 10 ta teshikli LCP bilan avtogenni kancellöz suyak transplantati yordamida qayta operatsiya qilish natijasida 6 oyda birlashish amalga oshirildi.

Manbalar (tahlil matnidan olingan)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Qulflanadigan siqish plastinkasining (LCP) prinsiplari va klinik qo'llanilishi. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006,73:221‑228.
2. BLATTER G, WEBER B G: To'lqinli plastinka osteosintezi — qutqaruvchi jarrohlik usuli. Arch. orthop. traum Surg., 109: 330‑3, 1990.
3. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A: Otning sindirilgan suyaklarini davolashda foydalaniladigan 4 ta turli implantlarning qattiqlik va mustahkamlik darajasini baholash: suyak almashtiruvchi materialdan foydalangan holda 20 graduslik og'riq uzun suyak sindigi modeli bo'yicha tadqiqot. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005.
4. FRANKIE L, XIANG Z: Periprotezik femur sindigiga qulflanadigan siqish plastinkasi bilan biriktirish. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002.
5. FRIGG R: Qulflanadigan siqish plastinkasining rivojlanishi. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003.
6. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: Qo‘shimcha qulflanishli siqish plastinkalarining mexanik xatti-harakati dinamik siqish plastinkalariga nisbatan kadaver radius modelida. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.