Kilitli Komprezyon Plakası (LCP): İlkeler ve Klinik Uygulamalar

LCP Bir İyileştirici Değildir: Mekanik Sınırlar ve Köprüleme Sabitlemesinin Tuzakları

Bu inceleme, Kilitlemeli Komprezyon Plakası’nın (LCP) teknik kökenlerini, biyomekanik temellerini ve klinik uygulamasını özetlemektedir. Kombinasyon deliklerinden yararlanarak LCP, iki ayrı iç fiksasyon sistemini—geleneksel komprezyon plaklaması ile mutlak stabilite ve köprüleme plaklaması ile göreli stabilite—tek bir implant içinde birleştirir. Yazarlar, LCP ile ilişkili çoğu komplikasyonun, implanta özgü kusurlardan ziyade, biyolojik osteosentez, plak açıklığı ve vida yoğunluğu gibi temel ilkelerin ihlal edilmesinden kaynaklandığını belirtir. Makale, farklı kırık senaryolarında plak uzunluğu, vida sayısı ve vida konfigürasyonu için nesnel referans değerleri sağlamak amacıyla in vitro deneysel verileri ve klinik vaka serilerini derler.

Tarihsel Gelişimi

İç plaka fiksasyonu, Hansmann’ın 1886 yılında gerçekleştirdiği ilk işlemlerinden bu yana sürekli olarak gelişmiştir. AO/ASIF, dinamik kompresyon plakası (DCP) ile kırık hattında eksantrik delme yöntemiyle aksiyel kompresyon sağlayarak mutlak stabilite ve birincil kemik iyileşmesini amaçlayan kompresyon plakalama tekniklerini standartlaştırmıştır. Ancak bu yaklaşım, geniş cerrahi açılımı ve kemik parçalarından yumuşak dokuların soyulmasını gerektirmiş; bunun sonucunda enfeksiyon, kırık birleşmemesi ve gecikmiş birleşme oranlarının artmasına neden olmuştur. 1980’lerde, diafizel kırıklarda kompresyon plakalamaya bağlı komplikasyonların artması ile birlikte, kallus oluşumu yoluyla ikincil iyileşme sağlayan intramedüller çivilemenin başarısı, yeni düşünceleri tetiklemiştir. Köprüleme plakalama kavramı ortaya çıkmıştır; bu yöntemde cerrahi işlem yalnızca hizalama, uzunluk ve rotasyon düzeltmesini içerirken, parçalanmış kırık bölgesine müdahale edilmez. Plaka, kırık segmentini köprüler ve proksimal ile distal ana kemik parçalarına sabitlenir. Bu yöntem, sadece göreli stabilite sağlar ve kallus oluşumuna izin verir; aynı zamanda biyolojik osteosentez olarak da adlandırılır.

LCP'nin Teknik Temeli

Kilitli Komprezyon Plakası (LCP), PC‑Fix ve LISS sistemlerinin deneyimine dayanır. Devrim niteliğindeki özelliği, tek bir plaka içinde tamamen farklı iki sabitleme mekanizmasının entegrasyonudur. Kombinasyon delikleri, cerrahların geleneksel dinamik kompresyonu kullanma, iç fiksator oluşturmak için kilitli başlı vida yerleştirme veya her iki vida türünün de birlikte kullanıldığı hibrit bir kombinasyon seçme imkânı sunar (Şekil 1).

Şekil 1. LCP'nin kombinasyon deliği ilkesi; bu ilke, cerrahın kırık bölgesine ihtiyaç duyuldukça hem iç fiksator hem de dinamik kompresyon prensiplerini uygulamasına olanak tanır.

Geleneksel plaklar, plakların kemiğe vida ile bastırılmasına dayanır ve plak‑kemik sürtünmesiyle stabilite sağlar. LCP, iç sabitleyici olarak kullanıldığında kortikal yüzeyle yakın temas gerektirmez. Ancak bu yeni teknoloji, cerrahi tekniğe yeni gereksinimler getirir. İnceleme, LCP ile ilgili sorunların önemli bir kısmının biyolojik köprüleme osteosentezine ilişkin temel ilkelerin göz ardı edilmesinden kaynaklandığını vurgular.

LCP Uygulaması İçin Temel Klinik Parametreler

Plak Uzunluğu

Geleneksel plaka sistemlerinde, plağın kısaltılması yumuşak doku disseksiyonunu azaltır. Bu mantık LCP için geçerli değildir. LCP, ek yumuşak doku travması olmadan daha uzun plakaların kullanılmasına izin verir; plaka seçimi yalnızca kırığın biomekanik durumuna göre yapılmalıdır. Plaka-arka oranı, toplam plaka uzunluğunun toplam kırık uzunluğuna bölünmesiyle tanımlanır. Parçalı kırıklar için bu oran genellikle 2–3 olmalı; basit kırıklar için ise 8–10 olmalıdır. Arkayı artırma, plağın taşıdığı yükü azaltır.

Vida Sayısı ve Konfigürasyonu

Vida yoğunluğu, takılan vida sayısının plaka deliklerinin toplam sayısına bölünmesiyle tanımlanır; bu değer 0,4–0,5’in altında tutulmalıdır. Geleneksel plakalardan farklı olarak, LCP’nin kemik parçası başına sabit bir vida sayısı veya korteks sayısı gerektirmesi gerekmez. Yapısal stabiliteyi korumak için her ana parçaya en az iki monokortikal vida yerleştirilmesi önerilir. Güvenlik açısından genellikle her ana parçaya 2–3 vida yerleştirilir; böylece tek bir vida yetersiz tutma sağlasa bile genel stabilite korunur. Her ana parçaya en az bir bikortikal vida yerleştirilmesi vida–kemik arayüzü performansını artırır ancak vida başarısızlığı olasılığını doğrudan azaltmaz. Eksenel çekme dayanımı, vida dış çapı tarafından belirlenir; monokortikal olarak kullanılan 5,0 mm kilitlemeli başlı vida (LHS), 4,5 mm geleneksel bikortikal vidanın tutma gücünün yaklaşık %70’ini sağlar (Şekil 3).

Şekil 3. Çekme testi sonuçları: monokortikal kilitli başlı vida, geleneksel 4,5 mm bikortikal vida tutma gücünün %70’ini sağlar.

Vida sayısı, eğilme kuvvetlerinin dağılımını değiştirir. Minimum ve maksimum vida sayıları arasında kuvvet dağılımı desenleri önemli ölçüde farklılık gösterir (Şekil 2).

Şekil 2. Vida sayısına göre kuvvet analizi: minimum (A) ve maksimum (B) vida konfigürasyonları arasındaki eğilme kuvveti dağılımı farkları.

Ana fragmanlar arasında kemik teması olmayan parçalanmış kırıklarda, vida köprü uzunluğunu artırmak ve plak stresini dağıtmak için kırık bölgesine yakın vida yerleştirilmelidir. Kemik teması olan basit kırıklarda, kırığın her iki yanında 1–2 adet kombinasyon deliği boş bırakılmalıdır.

Kilitli başlı vida delme işlemi sırasında eksenel sapma 5°’yi aşarsa yapısal kararlılık önemli ölçüde azalır; bu nedenle nişan cihazı kullanılmalıdır. Geleneksel ve kilitli başlı vidalar birlikte kullanıldığında, önce geleneksel sıkıştırma vidaları yerleştirilmeli, ardından kilitli başlı vidalar takılmalıdır. Bu sıranın tersine çevrilmesi vida‑kemik arayüzünü aşırı yükleyebilir.

Plaka Şekillendirilmesi

İç sabitleyici olarak kullanıldığında LCP, kemikle mükemmel temas gerektirmez. Diafiz kırıklarında vida delikleri arasında hafif eğim uygulanarak vidalar farklı yönlerde yönlendirilebilir; bu da çok yönlü bağlantı sağlar—özellikle osteoporotik kemikte faydalıdır. Metafiz bölgelerinde aşırı plaka‑kemik aralıklarını önlemek ve yumuşak doku basıncını azaltmak için yalnızca genel şekillendirme gerekir; aynı zamanda çıtçıtlı vida yerleşimiyle genel çekme direnci artırılabilir.

Anatomik Olarak Önceden Şekillendirilmiş LCP Sistemleri

Anatomik olarak önceden şekillendirilmiş LCP’ler artık kapsamlı intraoperatif bükülmeyi gerektirmemektedir; bunlar anatomik redüksiyonun sağlanmasına yardımcı olur ve eşlik eden nişanlama blokları, kilitli vida yerleştirmesinin doğruluğunu sağlayarak cerrahi iş akışını standartlaştırır. İnceleme, klinikte mevcut sistemleri listeler: PHILOS proksimal humerus plakası, distal humerus LCP’si, 2,4 mm distal radius sistemi, el özelinde LCP, distal femur LCP’si, proksimal tibia LCP’si, distal tibia LCP’si, pilon özelinde LCP, medial tibial metafiz plakası, kondiler plaka ve geniş kıvrımlı LCP. Geniş kıvrımlı LCP, femurun posterior kıvrımına uyum sağlayabilir ve periprotetik kırıklar ile diz artrodezinden sonraki fiksasyon için uygundur.

In Vitro Biyomekanik Çalışmalar

Klinik uygulamadan önce çok sayıda in vitro biyomekanik değerlendirme yapıldı. Distal radius C2 kırıklarının kadaver modelinde, volar kilitlemeli kompresyon T-plakları geleneksel plaklara kıyasla üstün stabilite gösterdi. Kadaver radius örneklerinde LCP, anteroposterior stabilite ve burulma direnci açısından LC-DCP’ye kıyasla daha iyi performans sergiledi. Distal humerus kırığı testlerinde LCP, stabil primer fiksasyon sağladı. PHILOS proksimal humerus sistemi, elastik özelliklerine sahip olmasından dolayı kemik-implant arayüzündeki tepe gerilmelerini azalttı ve bu da osteoporotik kemikte daha sert implantlara kıyasla erken gevşeme oranlarını düşürdü. Uzun kemik kırığı modellerinde LCP, karşılaştırma implantlarına kıyasla daha yüksek akma mukavemeti gösterdi. Bazı kontrollü çalışmalar, LCP’nin geleneksel plaklara kıyasla biyomekanik üstünlüğünü göstermedi; ancak hiçbir çalışma LCP’nin biyomekanik olarak alt düzey olduğunu kanıtlamadı.

Klinik Sonuçlar

LCP, 2001 yılında klinik uygulamaya girdi. Sommer (2003), 169 olgudan oluşan erken bir klinik seriyi yayımladı ve bu sistemin olgunlaştığını, karmaşık kırıklar ile iç sabitleme başarısız olduktan sonra revizyon durumlarında özellikle değerli olduğunu sonucuna vardı. Distal radius, yüksek sıklıkla kullanılan bir uygulama alanıdır. Dorsal yönde yer değiştirmiş distal radius kırıklarında volar kilitlemeli plaklar, dorsal ekstansör tendon irritasyonunu önler; 2.4 mm’lik LCP, osteoporotik distal radius kırıklarının %80’inden fazlasında iyi ya da mükemmel sonuçlar elde edilmesini sağlamıştır. Doğrudan implant maliyetleri daha yüksek olsa da sistem, redüksiyon kaybı olmadan erken tam aktif hareket aralığına izin verir. Literatürde, LCP’nin sakral kırıklar, transvers sternum kırıkları, periprotetik kırıklar, distal humerus kırıkları ve osteoporotik nonünyonlarda kullanımı bildirilmiştir.

İnceleme, LCP ile ilgili komplikasyonların çoğunun implantın somut arızaları değil, daha çok köprüleme osteosentez prensiplerine uyulmamasından kaynaklandığını kaydeder. Gecikmiş birleşme, bazı vakalarda (özellikle ön kol kırıkları ve açık‑çatlamalı proksimal tibial osteotomilerde) görülmüş olsa da genel olarak düşük bir oranda gerçekleşmiştir. Şekil 4, MIPO köprüleme fiksasyonuyla yönetilen distal tibial kırık bir vaka göstermektedir.

Şekil 4. AO43‑A2 tibial şaft kırığı: distal tibia LCP vaka; fibula geleneksel plaklama prensipleriyle sabitlenirken, tibia MIPO köprüleme osteosenteziyle sabitlenmiştir.

Yetersiz köprüleme prensiplerinden kaynaklanan arızalar, daha uzun bir plak kullanılması ve vida konfigürasyonunun ayarlanmasıyla düzeltilebilir. Şekil 5, başlangıçta vidaların kırık bölgesine çok yakın yerleştirilmesi nedeniyle nonünyon gelişen bir ulnar şaft kırığı vakasını göstermektedir; 10‑delikli daha uzun bir plakla ve medial vidaların köprüleme açıklığını artırmak amacıyla yeniden konumlandırılmasıyla yapılan revizyon sonrası, revizyonun 3. ayında ünyon sağlanmıştır.

Şekil 5. AO22‑A3 ön kol kırığı LCP vaka: İlk olarak uygulanan 8 delikli plaka ile vida konumları kırık hattına çok yakın yerleştirildiğinden, 5 ay sonra kırık birleşmemesi (nonunion) gelişti; daha uzun 10 delikli plaka ile revizyon, vida yeniden pozisyonlandırması ve köprüleme uzunluğunun artırılması sonucunda radyografik birleşme 3 ayda sağlandı.

LCP aynı zamanda artrodez revizyonlarında da kullanılmıştır. Şekil 6, enfekte olmuş revizyon diz protezi çıkarıldıktan ve eksternal fiksasyon uygulandıktan sonra gelişen diz artrodezi nonunion vakasını göstermektedir. Eğilmiş 20 delikli 4,5/5,0 mm’lik LCP’nin başka bir 10 delikli LCP ile ve otolog kancellöz kemik greftiyle birlikte kullanılması, postoperatif 6. ayda füzyonu sağlamıştır.

Şekil 6. Eksternal fiksasyonla yapılan diz artrodezi sonrası kronik enfeksiyon ve nonunion; revizyon olarak eğilmiş 20 delikli 4,5/5,0 mm’lik LCP artı 10 delikli LCP ve otolog kancellöz kemik grefti ile yapılan müdahale sonucunda 6. ayda füzyon gerçekleşti.

Referanslar (gözden geçirme içeriğinden türetilmiştir)

1. NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Kilitlemeli Kompresyon Plakası (LCP) İlkeleri ve Klinik Uygulaması. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006, 73: 221‑228.
2. BLATTER G, WEBER B G: Dalga Plakası Osteosentezi, Kurtarma Prosedürü Olarak. Arch. Orthop. Traum. Surg., 109: 330‑3, 1990.
3. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A: Atlar İçin Kırık Tedavisinde Kullanılabilen 4 Farklı İmplantın Sağlamlığı ve Sertliği Değerlendirmesi: Kemik Yerine Kullanılan Bir Malzemeyle Oluşturulan 20 Derece Eğik Uzun Kemik Kırığı Modeli Üzerine Bir Çalışma. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005.
4. FRANKIE L, XIANG Z: Periprotetik Femur Kırığı İçin Kilitlemeli Kompresyon Plakası Sabitlemesi. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002.
5. FRIGG R: Kilitlemeli Kompresyon Plakasının Geliştirilmesi. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003.
6. GARDNER, M. J., BROPHY, R. H., CAMPBELL, D., MAHAJAN, A., WRIGHT, T. M., HELFET, D. L., LORICH, D. G.: Kilitli kompresyon plakalarının cadaver radius modelinde dinamik kompresyon plakalarıyla karşılaştırılan mekanik davranışı. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.