EN
Пластина за заключващо компресионно фиксиране (LCP): принципи и клинични приложения
LCP не е панацея: механични граници и подводни камъни при мостовата фиксация
Този преглед описва техническите произходи, биомеханичните основи и клиничната практика на блокиращата компресионна плоча (LCP). Чрез използването на комбинирани отвори LCP интегрира две различни вътрешни фиксиращи системи — абсолютна стабилност чрез конвенционално компресионно плочиране и относителна стабилност чрез мостово плочиране — в един-единствен имплантат. Авторите отбелязват, че повечето усложнения, свързани с LCP, не са резултат от вродени дефекти на имплантата, а по-скоро от нарушаване на основните принципи, като биологична остеосинтеза, дължина на плочата и плътност на винтовете. В статията са обобщени експериментални данни in vitro и клинични случаи, за да се предоставят обективни референтни стойности за дължината на плочата, броя на винтовете и конфигурацията на винтовете при различни типове фрактури.
Историческо развитие
Вътрешната фиксация с плочи е претърпяла непрекъснато развитие от първите операции на Хансман през 1886 г. AO/ASIF стандартизира техниките за компресионно плочово фиксиране, като Динамичната компресионна плоча (DCP) постига осева компресия в зоната на фрактурата чрез ексцентрично свръхване, с цел абсолютна стабилност и първично костно заздравяване. Този подход обаче изисква обширно хирургично разкриване и отделяне на меките тъкани от костните фрагменти, което води до по-високи нива на инфекции, псевдоартрози и забавено заздравяване. През 1980-те години поради нарастващия брой усложнения при компресионното плочово фиксиране при диафизарни фрактури, както и поради успеха на интрамедуларното фиксиране – което постига вторично заздравяване чрез образуване на калус, – възниква ново мислене. Въвежда се концепцията за мостова фиксация с плоча, при която хирургичната намеса коригира само подравняването, дължината и ротацията, без да се нарушава коминутираната фрактурна зона. Плочата преминава през фрактурния сегмент и се фиксира в основните проксимален и дистален фрагменти. Този метод осигурява само относителна стабилност, позволяваща образуване на калус, и се нарича още биологична остеосинтеза.
Техническият ядро на LCP
Платформата за заключващо компресионно фиксиране (LCP) се основава на опита от системите PC‑Fix и LISS. Нейната революционна характеристика е интеграцията на два напълно различни механизма за фиксация в рамките на една и съща платформа. Комбинираните отвори позволяват на хирурзите да избират между конвенционална динамична компресия, поставяне на заключващи винтове с глава за създаване на вътрешен фиксатор или хибридна комбинация от двата типа винтове (Фигура 1).
Фигура 1. Принципът на комбинираните отвори в LCP, който позволява на хирурга да прилага както принципите на вътрешния фиксатор, така и тези на динамичната компресия на мястото на фрактурата според нуждите.
Конвенционалните плочи разчитат на винтове, които притискат плочата към костта, като осигуряват стабилност чрез триене между плочата и костта. Когато се използва като вътрешен фиксатор, LCP не изисква плътно прилепване към кортикалната повърхност. Тази нова технология обаче поставя нови изисквания към хирургичната техника. Прегледът подчертава, че значителна част от проблемите, свързани с LCP, произлизат от пренебрегване на основните принципи на биологична мостова остеосинтеза.
Основни клинични параметри за прилагане на LCP
Дължина на плочата
В традиционните системи за остеосинтеза намаляването на дължината на пластината намалява дисекцията на меките тъкани. Тази логика не важи за LCP. LCP позволява използването на по-дълги пластина без допълнителна травма на меките тъкани; изборът на пластина трябва да се ръководи изключително от биомеханичното състояние на фрактурата. Съотношението между дължината на пластината и дължината на фрактурата се определя като общата дължина на пластината, разделена на общата дължина на фрактурата. При коминутирани фрактури това съотношение обикновено трябва да е 2–3; при прости фрактури то трябва да е 8–10. Увеличаването на разстоянието намалява натоварването върху пластината.
Брой и конфигурация на винтовете
Плътността на винтовете се определя като броят на винтовете, вкарани в костта, разделен на общия брой отвори в плочата; тази стойност трябва да се поддържа под 0,4–0,5. За разлика от конвенционалните плочи, LCP не изисква фиксиран брой винтове или кортикални слоеве за всеки костен фрагмент. Препоръчва се поне два монокортикални винта във всеки основен фрагмент, за да се осигури структурна стабилност. За безопасност обикновено се поставят по 2–3 винта във всеки основен фрагмент, така че дори при незадоволително закрепване на един от винтовете общата стабилност да се запази. Поне един бикортикални винт във всеки основен фрагмент подобрява работата на интерфейса между винта и костта, но не намалява вероятността от повреда на самия винт. Осевата сила на изтегляне се определя от външния диаметър на винта; монокортикално използван 5,0 mm блокиращ главен винт (LHS) постига приблизително 70 % от държащата сила на конвенционален 4,5 mm бикортикални винт (Фигура 3).
Фигура 3. Резултати от изтеглянето: монокортикалните винтове с фиксираща глава постигат 70 % от държащата сила на конвенционалните бикортикални винтове с диаметър 4,5 mm.
Броят на винтовете променя разпределението на огъващите сили. Патерните на разпределение на силите се различават значително при минималния и максималния брой винтове (Фигура 2).
Фигура 2. Анализ на силите в зависимост от броя на винтовете: разлики в разпределението на огъващите сили между минимална (A) и максимална (B) конфигурация на винтовете.
При коминутирани фрактури без костен контакт между основните фрагменти винтовете, разположени до зоната на фрактурата, трябва да се вмъкнат, за да се увеличи дължината на моста и да се разпредели напрежението върху пластината. При прости фрактури с костен контакт трябва да се оставят празни по 1–2 комбинирани отвора от всяка страна на фрактурата.
При свръхване на винтове с фиксираща глава осевото отклонение, превишаващо 5°, значително намалява структурната устойчивост; затова трябва да се използва насочващо устройство. Когато обикновени и винтове с фиксираща глава се използват заедно, първо трябва да се поставят обикновените компресионни винтове, а след това — винтовете с фиксираща глава. Обръщането на този ред може да доведе до прекомерно натоварване на интерфейса между винта и костта.
Формоване на плочата
Когато се използва като вътрешен фиксатор, LCP не изисква идеален контакт с костта. При диафизарни фрактури лекото огъване между дупките за винтове позволява насочването на винтовете в различни посоки, осигурявайки многопосочна анкеровка — особено полезно при остеопоротична кост. В метафизарните области е необходимо само грубо формоване, за да се избегнат прекалено големи разстояния между плочата и костта и да се намали налягането върху меките тъкани, като се допуска разходящо разположение на винтовете за подобряване на общата устойчивост срещу изтегляне.
Анатомично предварително формирани LCP системи
Анатомично предварително оформените LCP вече не изискват обемно интраоперативно огъване; те помагат при постигането на анатомично редуциране, а съпътстващите ги насочващи блокове осигуряват точна позиция на закрепващите винтове и стандартизират хирургичния работен процес. В прегледа са изброени клинично достъпните системи: плоча PHILOS за проксималната част на хумеруса, LCP за дисталната част на хумеруса, 2,4 mm система за дисталната част на радиуса, LCP за ръката, LCP за дисталната част на фемура, LCP за проксималната част на тибията, LCP за дисталната част на тибията, LCP за пилон, метафизарна плоча за медиалната част на тибията, кондиларна плоча и широко извита LCP. Широко извитата LCP може да се адаптира към задната извивка на фемура и е подходяща за перипротезни фрактури и фиксация след коленно артродеза.
Витро биомеханични проучвания
Многобройни in vitro биомеханични оценки предшестваха клиничното въвеждане. В трупна моделна система на C2 фрактури на дисталния радиус воларните блокиращи компресионни Т-плочи показаха по-висока стабилност в сравнение с конвенционалните плочи. В трупни радиусни образци LCP надмина LC-DCP по отношение на антеропостериорната стабилност и устойчивостта към торзия. При изпитвания на фрактури на дисталния хумерус LCP постигна стабилна първична фиксация. Системата PHILOS за проксималния хумерус, благодарение на еластичните си свойства, намали върховите напрежения в костно-импланта интерфейса, което доведе до по-ниски ранни честоти на разхлабване при остеопоротична кост в сравнение с по-стифтите импланти. В модели на фрактури на дълги кости LCP прояви по-висока граница на пластична деформация в сравнение с контролните импланти. Някои контролирани проучвания не показаха биомеханично превъзходство пред конвенционалните плочи, но никое от тях не установи биомеханично по-ниска ефективност на LCP.
Клинични резултати
LCP влезе в клинична употреба през 2001 г. Зомер (2003) публикува ранна клинична серия от 169 случая и заключи, че системата е достигнала зрелост и предлага особена стойност при сложни фрактури и при ревизионни интервенции след неуспешна вътрешна фиксация. Дисталният радиус е място с висока честота на приложение. При дорзално изместени фрактури на дисталния радиус воларните блокиращи плочи избягват раздразнение на дорзалните екстензорни сухожилия; 2,4 mm LCP постигна добри или отлични резултати при повече от 80 % от остеопоротичните фрактури на дисталния радиус. Въпреки че директните разходи за имплантиране са по-високи, системата позволява ранно пълно активно движение без загуба на редукция. В литературата са документирани случаи на употреба на LCP при сакрални фрактури, трансверсални стернални фрактури, пери-протетични фрактури, фрактури на дисталния хумерус и остеопоротични несраствания.
Прегледът отбелязва, че повечето усложнения, свързани с LCP, не са материални повреди на имплантата, а по-скоро провали при спазването на принципите за мостова остеосинтеза. Забавено срастване, въпреки че се наблюдава при някои случаи (по-специално при фрактури на предмишницата и отворени клиновидни остеотомии на проксималната част на тibia), се среща с ниска обща честота. Фигура 4 показва случай на фрактура на дисталната част на tibia, управлявана чрез MIPO мостова фиксация.
Фигура 4. AO43‑A2 фрактура на tibial shaft: случай с LCP за дисталната част на tibia; fibula е фиксирана според конвенционалните принципи за плочкова фиксация, докато tibia е фиксирана чрез MIPO мостова остеосинтеза.
Провалите, причинени от недостатъчно прилагане на мостовите принципи, могат да бъдат коригирани чрез използване на по-дълга плочка и адаптиране на конфигурацията на винтовете. Фигура 5 илюстрира фрактура на улнарния shaft, при която първоначалните винтове са поставени твърде близо до зоната на фрактурата, което води до несрастване; след ревизия с по-дълга 10‑дупка плочка и преместване на медиалните винтове, за да се увеличи мостовият обхват, срастването е постигнато на 3 месеца след ревизията.
Фигура 5. Случай на фрактура на предмишницата AO22‑A3, лекувана с LCP: първоначално използван 8‑дупчен плочков имплантат с винтове, разположени твърде близо до фрактурната линия, което довело до несрасване след 5 месеца; ревизионна операция с по-дълъг 10‑дупчен плочков имплантат, повторно позициониране на винтовете и увеличена дължина на моста осигурила радиографско срасване след 3 месеца.
LCP е бил използван и при ревизионна артродеза. Фигура 6 представя случай на несрасване след коленна артродеза, последвало премахването на инфектиран ревизионен коленен протез и екстерна фиксация. Използването на извит 20‑дупчен 4,5/5,0 mm LCP в комбинация с още един 10‑дупчен LCP и аутогенна губчеста костна трансплантация осигурило срасване след 6 месеца от операцията.
Фигура 6. Хронична инфекция с несрасване след коленна артродеза, извършена чрез екстерна фиксация; ревизионна операция с извит 20‑дупчен 4,5/5,0 mm LCP заедно с 10‑дупчен LCP и аутогенна губчеста костна трансплантация, довела до срасване след 6 месеца.
Списък с източници (според прегледа на съдържанието)
NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Принципи и клинично приложение на компресионната плоча с фиксация (LCP). ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006,73:221‑228. BLATTER G, WEBER B G: Остеосинтез с вълнова плоча като спасителна процедура. Arch. orthop. traum Surg., 109: 330‑3, 1990. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A: Оценка на твърдостта и здравината на 4 различни импланти, достъпни за лечение на фрактури при коне: проучване върху модел на коса фрактура на дълга кост под ъгъл 20 градуса, използващ костен заместител. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005. FRANKIE L, XIANG Z: Фиксация с компресионна плоча с фиксация за перипротезна феморална фрактура. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002. FRIGG R: Разработка на компресионната плоча с фиксация. Injury, 34 Suppl. 2: B6‑10, 2003. ГАРДНЪР, М. ДЖ., БРОФИ, Р. Х., КАМПБЕЛ, Д., МАХАДЖАН, А., РАЙТ, Т. М., ХЕЛФЕТ, Д. Л., ЛОРИЧ, Д. Г.: Механичното поведение на блокиращите компресионни плочи в сравнение с динамичните компресионни плочи в модел на радиус от труп. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.
