Локирање компресијске плоче (ЛЦП): Принципи и клиничке примене

ЛЦП није панацеја: Механичке границе и замке фиксације мостова

Овај преглед описује техничко порекло, биомеханичке основе и клиничку праксу ЛЦП-а. Користећи комбиноване рупе, ЛЦП интегрише два различита система унутрашње фиксацијеабсолютна стабилност путем конвенционалног компресијског покривања и релативна стабилност путем прелазног покривањау један имплант. Аутори напомињу да већина компликација повезаних са ЛЦП нису због врођених дефеката импланта, већ због кршења основних принципа као што су биолошка остеосинтеза, распон плоче и густина вијака. У чланку су укупљени експериментални подаци и клиничке серије случајева како би се обезбедиле објективне референтне вредности дужине плоча, броја вијака и конфигурације вијака у различитим сценаријама крчавања.

Istoriski razvoj

Унутрашња фиксација плоча је континуирано развијала од Хансманнових првих процедура 1886. године. AO / ASIF стандардизоване технике компресијског обложења, са Динамичком компресијском плочицом (ДЦП) која постиже аксијску компресију на месту фрактуре кроз ексцентричну бушење, циљујући апсолутну стабилност и примарно заздрављење костију. Међутим, овај приступ је захтевао опсежно хируршко излагање, уклањање меких ткива из костних фрагмената, што је довело до веће стопе инфекције, неуједињења и одложеног уједињења. У 1980-им годинама, све веће компликације са компресијским прекривањем у дијафизеалним фрактурама, заједно са успехом интрамедуларног ногљања који је постигао секундарно заздрављење кроз формирање мозока, подстакли су ново размишљање. Уведен је концепт преклапања, где се операцијом само исправља изравнање, дужина и ротација без поремећаја у раздвојеној зони прелома. Плата се протеже преко сегмента фрактуре и заглављена је у проксималне и дисталне главне фрагменте. Ова метода пружа само релативну стабилност, омогућавајући формирање мозока, и такође се назива биолошка остеосинтеза.

Техничко средиште ЛЦП-а

Локинг компресион плата (ЛЦП) гради се на искуству ПЦ-Фикс и ЛИСС система. Његова револуционарна карактеристика је интеграција два потпуно различита механизма фиксације у једној плочи. Комбиновани рупишта омогућавају хирурзи да бирају или конвенционалну динамичку компресију, уношење вијака за закључавање главе за стварање унутрашњег фиксатора или хибридну комбинацију оба типа вијака (слика 1).

Слика 1. Принцип комбинованог рупа ЛЦП-а, који омогућава хирургу да примени и унутрашњи фиксатор и принципе динамичке компресије на месту кршења по потреби.

Уобичајене плоче се ослањају на вијаке које притискају плочу на кост, стварајући стабилност кроз тријање плоче на кост. Када се користи као унутрашњи фиксатор, ЛЦП не захтева блиски контакт са површином кортикала. Међутим, ова нова технологија поставља нове захтеве хируршкој техници. Преглед наглашава да значајан део проблема везаних за ЛЦП произилази из занемаривања основних принципа биолошке остеосинтезе.

Кључни клинички параметри за примену ЛЦП

Дужина плоче

У конвенционалним системима за прекривање, скраћивање плоче смањује дисекцију меких ткива. Ова логика се не примењује на ЛЦП. ЛЦП омогућава употребу дужег плоча без додатне трауме меких ткива; избор плоча треба да се регулише искључиво биомеханичким стањем фрактуре. Однос плоче-размана дефинисан је као укупна дужина плоче подељена укупном дужином кршења. За скршене фрактуре, овај однос треба да буде 2−3; за једноставне фрактуре, треба да буде 8−10. Увеличавање распона смањује оптерећење које носи плоча.

Број и конфигурација вијака

Густина вијака је дефинисана као број устављених вијака подељен по укупном броју рупа на плочи; ова вредност треба да буде испод 0,4-0,5. За разлику од конвенционалних плоча, ЛЦП не захтева фиксирани број вијака или корице на костни фрагмент. Препоручује се да се у сваком главном фрагменту нанесе најмање два монокортикална вијака како би се одржала структурна стабилност. Из разлога безбедности, обично се постављају 2-3 вијака по главном фрагменту, тако да се чак и ако је једна вијака са неоптималном куповином, чува целокупна стабилност. Најмање једна бикортикална вијака по главном фрагменту побољшава перформансе интерфејса вијака-кости, али не смањује вероватноћу неуспеха вијака. Осијска чврстоћа извлачења одређује се спољним дијаметром вијака; вијак за блокирање главе од 5,0 мм (LHS) који се користи монокортикално постиже око 70% снаге држања конвенционалног бикортикалног вијака од 4,5 мм (слика 3).

Слика 3. Резултати испитивања извлачења: монокортикални вијаци за закључавање главе постижу 70% снаге држања конвенционалних бикортикалних вијаца од 4,5 мм.

Број вијака мења расподелу сила савијања. Узори расподеле снаге значајно се разликују између минималног и максималног броја вијака (слика 2).

Слика 2. Анализа снаге која одговара броју вијака: разлике у расподели силе савијања између минималне (А) и максималне (Б) конфигурације вијака.

У раздвојеним фрактурама без контакта костију између главних фрагмената, треба уставити вијаке у близини зоне фрактуре како би се повећала дужина моста и распршио стрес плоче. У једноставним фрактурама са контактом костију, 1-2 комбинације рупа на свакој страни фрактуре треба оставити празним.

Приликом бушења за блокирање вијача за главу, осна одступања која прелази 5° значајно смањује стабилност конструкције; стога се мора користити уређај за усмеравање. Када се конвенционални и блокирајући виоци користе заједно, прво треба увести конвенционалне компресијске виоце, а затим и виоце за блокирање главе. Инверзија ове секвенце може преоптеретити интерфејс за вијачке кости.

Контур плоча

Када се користи као унутрашњи фиксатор, ЛЦП не захтева савршен контакт костију. У дијафизеалним фрактурама, нежно савијање између дубова вијаца омогућава усмеравање вијаца у различите оријентације, пружајући мултидирекционално закотвовање посебно корисно у остеопоротској кости. У метафизалним областима потребно је само грубо контурирање како би се избегли прекомерни празнини у плочи костију и смањио притисак меких ткива, док се омогућава дивергентно постављање вијака како би се повећала укупна отпорност на извлачење.

Анатомијски предконтурни системи ЛЦП

Анатомијски предконтурни ЛЦП више не захтевају обимно интраоперативно савијање; они помажу у постизању анатомске редукције, а пратећи блокови за усмеравање олакшавају прецизно постављање вијака за закључавање, стандардизујући хируршки рад. У прегледама су наведени клинички доступни системи: PHILOS проксимална плоча костију, дистална плоча костију, систем дисталног радијуса 2,4 mm, LCP специфичан за руку, LCP дисталног костију, LCP проксималне костије, LCP дисталне костије Широк искривљен ЛЦП може да прихвате задњу кривину бубуљке и погодан је за перипротезне фрактуре и фиксацију артродезе након колена.

У биомеханичким студијама у витру

Пре клиничког увођења, спроведене су бројне биомеханичке процене in vitro. У труповном моделу дисталних фрактура радијуса Ц2, Т-плаче за компресију са локсом летелице показале су већу стабилност у односу на конвенционалне плоче. У примероцима радијуса трупа, ЛЦП је надмашио ЛЦ-ДЦП у антеропостериорној стабилности и торзионном отпорности. У тестирању дисталног фрактура хумераса, ЛЦП је постигао стабилну примарну фиксацију. Проксимални систем костице PHILOS, са својим еластичним својствима, смањује врхунске напетоте на интерфејсу кости- импланта, што резултира нижим стопама раног опустивања у остеопоротској кости у поређењу са чврстијим имплантима. У моделима дугих фрактура костију, ЛЦП је показао већу чврстоћу одступања од имплантата за поређење. Неке контролисане студије нису показале биомеханичку супериорност у односу на конвенционалне плоче, али ниједна није показала биомеханичку инфериорност ЛЦП-а.

Клинички исходи

ЛЦП је ушао у клиничку употребу 2001. године. Сомер (2003) је објавио рану клиничку серију од 169 случајева, закључујући да је систем зрео и да је пружио посебну вредност у сложеним фрактурама и ревизијским поставкама након неуспешне унутрашње фиксације. Дистални радијум је место примене високог фреквенције. За грбно измењене фрактуре дисталног радијуса, плоче за блокирање летелице избегавају иритацију грбане екстензорне тесине; 2, 4 мм ЛЦП је постигао добре или одличне резултате у више од 80% остеопоротичних фрактура дисталног радијуса. Иако су директне трошкове импланта веће, систем омогућава рани пун опсег активних покрета без губитка смањења. Литература извештава о употреби ЛЦП-а у сакралним фрактурама, попречним фрактурама грудне груди, перипротезним фрактурама, дисталним фрактурама хумераса и остеопоротским неунионима.

У прегледа се наводи да већина компликација везаних за ЛЦП нису материјални неуспех импланта, већ неспособност да се придржавају принципа остеосинтезе. Одложено уједињење, иако се у неким случајевима приметио (посебно у преломама и отвореним проксималним тибијалним остеотомијама), догодило се са ниском укупном стопом. Слика 4 показује случај дисталне тибијалне фрактуре који се третира са фиксацијом МИПО моста.

Слика 4. AO43-A2 фрактура тибијалног вала: дистална тибија ЛЦП случај; фибула је фиксирана конвенционалним принципом пластинга, док је тибија фиксирана користећи МИПО мостова остеосинтезу.

Недостаци због неадекватних принципа преласка могу се ревидирати коришћењем дуже плаче и прилагођавањем конфигурације вијака. Слика 5 илуструје фрактуру лукалног вала где су почетни виоци постављени превише близу зоне фрактуре, што доводи до несавеза; након ревизије са дужем плочицом од 10 рупа и репозиционирања медијалних виоца како би се повећао распон моста, уједињење је постигну

Слика 5. Случај ЛЦП фрактуре предпашмице АО22-А3: почетна 8-дубова плоча са вијацима превише близу фрактуре, што је резултирало неуједињењем у 5 месеци; ревизија са дужем 10-дубовом плочом, репозиционирање вијака и повећана дужина моста

ЛЦП се такође користи у ревизији артродезе. Слика 6 показује случај не-уједињења артродезе колена након уклањања заражене ревизијске протезе колена и спољне фиксације. Нагнута 20- рупа 4, 5/ 5, 0 мм ЛЦП у комбинацији са још 10- рупа ЛЦП и аутогенним канцелозним костним трансплантатом постигла је фузију 6 месеци након операције.

Слика 6. Хронична инфекција са неунијом након артродезе колена користећи спољашњу фиксацију; ревизија са савијеном 20- рупатом 4, 5/ 5, 0 мм ЛЦП плус 10- рупатом ЛЦП и аутогенним канцелозним костним трансплантатом, што резултира фу

Упутства (као што је изведено из садржаја прегледа)

1. Нимејер П, СУДКАМП НП. Принципи и клиничка примена блокирајуће компресијске плоче (ЛЦП). ACTA CHIRUGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ЧЕХОСL., 2006,73:221- 228.
2. Блаттер, Г., Вебер, Б. Г.: Остеосинтеза таласног плоча као процедура спасавања. Арх. ортопола. траума Хирургија, 109: 330‐3, 1990.
3. ФЛОРИН, М., АРЗДОРФ, М., ЛИНКЕ, Б., АУЕР, Ј. А.: Процена крутости и чврстоће 4 различита импланта доступна за лечење фрактура коња: студија на 20 степени нагибном моделу фрактура дугих костију користећи кошта Ветеринар. Сург., 34: 2318, 2005.
4. ФРАНКИЕ, Л., СИАНГ, З.: Фиксација компресијске плоче за блокирање за перипротетичку феморну фрактуру. Цхонггуо Ссиу Фу Цхонг Цхиан Ваи Ке За Цхи, 16: 1235, 2002.
5. ФРИГГ, Р.: Развој блокирајуће компресијске плоче. Повреда, 34 Добавка. 2: Б6‐10, 2003.
6. ГАРДНЕР, М. Ј., БРОФИ, Р. Х., КЕМПБЕЛЛ, Д., МАХАЈАН, А., ВРАЙТ, Т. М., ХЕЛФЕТ, Д. Л., ЛОРИЧ, Д. Г.: Механичко понашање блокирања компресијских плоча у поре Ј. Ортопат. Травма, 19: 597603, 2005.