EN
Құлыпталатын компрессиялық пластинка (LCP): Ұстанымдар мен клиникалық қолданыстар
LCP — барлық ауруларға шығыс емес: механикалық шектер мен қосымша фиксацияның қателері
Бұл шолу Locking Compression Plate (LCP) имплантатының техникалық пайда болуын, биомеханикалық негізін және клиникалық қолданысын қарастырады. Комбинациялық тесіктерді пайдалана отырып, LCP екі әртүрлі ішкі фиксация жүйесін—дәстүрлі компрессиялық пластинамен қамтамасыз етілетін абсолюттік тұрақтылық пен көпірлік пластинамен қамтамасыз етілетін салыстырмалы тұрақтылықты—бір имплантатқа біріктіреді. Авторлар LCP-ға байланысты көптеген асқынулардың себебі имплантаттың ішкі ақауы емес, биологиялық остеосинтез, пластина ұзындығы және винт тығыздығы сияқты негізгі принциптердің бұзылуы екендігін атап өтеді. Мақала әртүрлі сыну жағдайлары үшін пластина ұзындығы, винт саны және винт конфигурациясы бойынша объективті бағыттаушы мәндер беру үшін in vitro эксперименттік деректер мен клиникалық науқас жағдайларының тізімін жинақтайды.
Тарихи дамуы
Ishkemiya plitkasynyn ortasyna ornatu 1886-jyly Gansmann tomonsha birinshi ameliyatlar zherinde ushirqan. AO/ASIF quramysy kompressiya plitkasynyng tekhnikalaryn standarttastyrdy; Dinamikalyq kompressiya plitkasy (DCP) eksentrik sertpe arqyly syndyq orynynnda ose boylamynda kompressiya jasap, absolyt tikendilik pen birinshi derejedegi syndyq tuzyluyyn qamtydy. Biraq bul taqyryp keng kiristirilgan ameliyat aralygy men syndyq parcalaryna jumys etetin yumagay tkanlardy shygaryp tastaudy talap etti, sondyqtan infektsiya, syndyq birlismey qaluy, keksiz birlismey qaluy sydyqy arttyrdy. 1980-jyldarlyq diaphyzdyq syndyqlarda kompressiya plitkasynyng kosymsha komplikatsiyalarynyng artuy, shynyn iwindegi metall stержень (intramedullary nailing) ushyn otkizilgen ameliyatynyn ugalygynan keyin kalus tuzyluyyn arqyly ekinshi derejedegi syndyq tuzyluyyn qamtydy, bul jana oylymderge sebepti boldy. Kostygyn plitkasynyng kontseptsiyasy engizildi, munda ameliyat tek gana ose boylygy, uzynlygy men aydanylygyn duzeltedi, biraq syndyq orynyn komminutiv bolgandygyn turganyn qoldanbaydy. Plitka syndyq segmentyn qamtydy men proksimal men distal negizgi parcalaryna ankerlenedi. Bul usyl tek salystyrma tikendilik beredi, kalus tuzyluyyn mugkindik beredi, ony biologialyq osteosintezi dep te ataydy.
LCP-тің техникалық негізі
Қысу-блоктау пластинкасы (LCP) PC‑Fix және LISS жүйелерінің тәжірибесіне сүйенеді. Оның революциялық ерекшелігі — бір пластина ішінде екі мүлдем әртүрлі фиксация механизмдерінің біріктірілуі. Комбинациялық тесіктер арқылы хирургтар динамикалық қысуға, ішкі фиксатор құру үшін блоктау басы бар винттарды орнатуға немесе екі типті винттардың гибридті комбинациясын қолдануға мүмкіндік алады (1-сурет).
1-сурет. LCP-тің комбинациялық тесік принципі: хирург қажет болған кезде сынған жерге ішкі фиксатор мен динамикалық қысу принциптерін қолдана алады.
Дәстүрлі пластинкалар көмегімен пластинканы сүйектің бетіне қысып тұратын бұрандалар арқылы тұрақтылық қамтамасыз етіледі, яғни пластинка мен сүйек арасындағы үйкеліс арқылы. LCP-ны ішкі фиксатор ретінде қолданған кезде оның кортикальды бетпен тығыз жанасуы қажет емес. Дегенмен, бұл жаңа технология хирургиялық әдістерге жаңа талаптар қояды. Қайта қарау нәтижесінде LCP-ға байланысты мәселелердің үлкен бөлігі биологиялық көпірлік остеосинтез принциптерінің негізгі қағидаларын ескермеумен байланысты екендігі айтылады.
LCP қолданысы үшін негізгі клиникалық параметрлер
Пластиналардың ұзындығы
Дәстүрлі пластиналар жүйесінде пластина ұзындығын қысқарту жұмсақ тіндерді диссекциялауды азайтады. Бұл логика LCP-ге қолданылмайды. LCP жұмсақ тіндерге қосымша зақым келтірмей, ұзын пластиналарды қолдануға мүмкіндік береді; пластиналарды таңдау тек сынықтың биомеханикалық жағдайына негізделуі керек. Пластина-қашықтық қатынасы — бұл жалпы пластина ұзындығының жалпы сынық ұзындығына қатынасы. Көпжарықты сынықтар үшін бұл қатынас әдетте 2–3 болуы керек; қарапайым сынықтар үшін — 8–10. Қашықтықты кеңейту пластинаға түсетін жүктемені азайтады.
Болт саны мен орналасуы
Винт тығыздығы — бұл енгізілген винттар санының пластинканың жалпы тесіктер санына қатынасы; бұл көрсеткіш 0,4–0,5-тен төмен болуы керек. Дәстүрлі пластинкалардан айырмашылығы, LCP-да әрбір сүйек фрагментіне белгілі бір винт саны немесе кортикальдық қабаттар саны қажет етілмейді. Құрылымдық тұрақтылықты сақтау үшін әрбір негізгі фрагментке кемінде екі монокортикальдық винт қойылуы ұсынылады. Қауіпсіздік мақсатында әдетте әрбір негізгі фрагментке 2–3 винт орнатылады, сонда бір винттың сүйектегі ұстағыш қабілеті төмен болса да, жалпы тұрақтылық сақталады. Әрбір негізгі фрагментке кемінде бір бикортикальдық винт қою винт–сүйек аралығындағы әсерді жақсартады, бірақ винттың өзінің сыну ықтималдығын төмендетпейді. Осьтік тарту беріктігі винттың сыртқы диаметріне байланысты; 5,0 мм блоктаушы басы бар винт (LHS) монокортикальдық тәсілмен қолданылғанда, 4,5 мм дәстүрлі бикортикальдық винттың (Сурет 3) ұстағыш қабілетінің шамамен 70%-ын қамтамасыз етеді.
3-сурет. Сығылу сынағы нәтижелері: монокортикалды блокталған басы бар винттар дәстүрлі 4,5 мм бикортикалды винттардың ұстау күшінің 70%-ын қамтамасыз етеді.
Винттар саны иілу күштерінің таратылуын өзгертеді. Минималды және максималды винттар саны арасындағы күштердің таратылу үлгілері өте айқын айырмашылықтар көрсетеді (2-сурет).
2-сурет. Винттар санына сәйкес келетін күштерді талдау: минималды (А) және максималды (В) винттар орналасуы арасындағы иілу күштерінің таратылуындағы айырмашылықтар.
Негізгі фрагменттер арасында сүйек контактісі жоқ көпбөлшекті сынған жағдайларда пластиналық стрессі тарату үшін және көпірлену ұзындығын арттыру үшін сынған аймаққа жақын орналасқан винттарды енгізу керек. Сүйек контактісі бар қарапайым сынған жағдайларда сынған аймақтың екі жағында әрқайсысында 1–2 комбинациялық тесік қалдырылуы керек.
Құтырғыш басы бар винттарды орнатқан кезде осьтік ауытқу 5°-тан асса, құрылымдық тұрақтылық әлдеқайда төмендейді; сондықтан бағыттау құрылғысын қолдану қажет. Дәстүрлі және құтырғыш басы бар винттарды бірге қолданған кезде алдымен дәстүрлі сығылу винттарын орнату керек, сосын құтырғыш басы бар винттарды орнату керек. Бұл реттілікті керісінше орындау винт-сүйек аралығына артық жүктеме тудыруы мүмкін.
Пластиналардың пішінін қалыптау
Ішкі фиксатор ретінде қолданылған кезде LCP сүйектің толық беттесуін талап етпейді. Диафиздегі сынғыштарда винт тесіктері арасында жеңіл иілу арқылы винттар әртүрлі бағытта орналасуы мүмкін, бұл көптеген бағыттағы анкерлеуді қамтамасыз етеді — бұл әсіресе остеопоротикалық сүйекте пайдалы. Метафиз аймағында пластиналардың тек груб пішінін қалыптау жеткілікті, бұл пластина-сүйек арасындағы артық саңылаулар мен жұмсақ тіндерге тиетін қысымды азайтады және жалпы шығуға қарсы кедергіні арттыру үшін винттарды әртүрлі бағытта орналастыруды мүмкін етеді.
Анатомиялық түрде алдын ала қалыптастырылған LCP жүйелері
Анатомиялық түрде алдын ала пішілген LCP-тар енді кең көлемді ішкі операциялық иілу қажет етпейді; олар анатомиялық редукцияны қол жеткізуге көмектеседі, ал қосымша көрсеткіш блоктары дәл блокталған винттарды орналастыруды жеңілдетеді, бұл хирургиялық жұмыс процесін стандарттауға мүмкіндік береді. Қайта қарау клиникалық тұрғыдан қолжетімді жүйелерді тізімдейді: PHILOS жақындағы қолтық сүйегінің пластинкасы, қолтық сүйегінің аяғындағы LCP, 2,4 мм қолтық сүйегінің аяғындағы жүйесі, қолға арналған LCP, балдыр сүйегінің аяғындағы LCP, балдыр сүйегінің жақындағы бөлігіндегі LCP, балдыр сүйегінің аяғындағы LCP, пилонға арналған LCP, балдыр сүйегінің медиалды метафизарлық пластинкасы, кондылдық пластинка және кең иілген LCP. Кең иілген LCP балдыр сүйегінің артқы иілуіне сыйып, перипротезді сынықтар мен тізе буынын артродезден кейінгі фиксация үшін қолданылады.
In Vitro Биомеханикалық Зерттеулер
Клиникаға енгізілмеден бұрын көптеген in vitro биомеханикалық бағалаулар жүргізілді. Дистальды радиустың C2 сынығының труптық моделінде воларлық блоктаушы компрессиялық T-пластиналар дәстүрлі пластиналарға қарағанда жоғары тұрақтылық көрсетті. Труптық радиус үлгілерінде LCP LC-DCP-ға қарағанда антеропостерирлік тұрақтылық пен бұралуға төзімділікте жоғары нәтиже көрсетті. Дистальды гумерус сынығын зерттеу кезінде LCP тұрақты біріншілік фиксациясын қамтамасыз етті. PHILOS проксимальды гумерус жүйесінің эластикалық қасиеттері сүйек-импланттың арасындағы шыңдық кернеуді төмендетті, ол остеопоротикалық сүйекте қаттырақ импланттарға қарағанда ерте шығу жиілігін төмендетті. Ұзын сүйектердегі сынық моделдерінде LCP салыстырмалы импланттарға қарағанда жоғары ағу беріктігін көрсетті. Кейбір бақыланатын зерттеулер LCP-ның дәстүрлі пластиналарға қарағанда биомеханикалық артықшылығын көрсетпеді, бірақ LCP-ның биомеханикалық төмендеуін көрсеткен зерттеулер болмады.
Сынақ нәтижелері
LCP 2001 жылы клиникалық қолданысқа енді. Зоммер (2003) 169 науқасқа арналған ерте клиникалық сериясын жариялады және осы жүйенің жетілгенін, сонымен қатар күрделі сынықтар мен ішкі фиксацияның сәтсіздігінен кейінгі қайта операциялау жағдайларында ерекше пайдалы екенін қорытындылады. Төменгі бұрышты сүйек — жиі қолданылатын аймақ. Артқы жағынан ығысқан төменгі бұрышты сүйек сынықтары үшін вентральды блоктаушы пластинкалар артқы жайылғыш саусақ бұлшықетінің қызметіне кедергі келтірмейді; 2,4 мм LCP остеопорозды төменгі бұрышты сүйек сынықтарының 80%-дан астамында жақсы немесе өте жақсы нәтижелерге қол жеткізді. Тікелей имплантация шығындары жоғары болса да, бұл жүйе редукцияның жоғалуынсыз белсенді қозғалыстың толық диапазонын ерте бастауға мүмкіндік береді. Әдебиетте LCP-ның сакралды сынықтар, көлденең төс сүйегі сынықтары, протез маңындағы сынықтар, төменгі қолдың сүйегі сынықтары және остеопорозды бірікпеген сынықтарда қолданылуы туралы хабарламалар бар.
Шолу құжатында LCP-ге байланысты көптеген асқынулар импланттың нағыз ақауы емес, бірақ көпірлік остеосинтез принциптеріне сәйкес келмеуі болып табылады. Кейбір жағдайларда (әсіресе қолдың алдыңғы бөлігінің сынған жерлері мен ашық тәсілмен жасалған тізе түбіндегі проксимальды остеотомияларда) баяу бірігу байқалды, бірақ жалпы аса жиі кездеспеді. 4-суретте MIPO көпірлік фиксациясымен емделген тізе түбіндегі сынған жер көрсетілген.
4-сурет. AO43-A2 тізе білігінің сынған жері: тізе түбіндегі LCP жағдайы; фибула дәстүрлі пластинкалық принциптер бойынша фиксацияланған, ал тізе білігі MIPO көпірлік остеосинтезі арқылы фиксацияланған.
Көпірлік принциптердің жеткіліксіздігінен туындаған ақаулар ұзындау пластинка қолдану арқылы және винттардың орналасуын өзгерту арқылы түзетілуі мүмкін. 5-суретте бастапқы винттар сынған жерге тым жақын орналасқан үшін қолдың ішкі білігінің сынған жерінде бірігу болмаған жағдай көрсетілген; кейін ұзындығы 10 тесікті пластинка қолданылып және медиальды винттар көпірлік аралықты кеңейту үшін қайта орналастырылғаннан кейін түзетуден кейін 3 айдан соң бірігу орын алды.
5-сурет. AO22‑A3 аймағындағы алдыңғы қол сүйегінің сынған жеріне LCP орнату жағдайы: бастапқы 8 тесікті пластинка мен оның шегелері сынған жерге тым жақын орналасқан, нәтижесінде 5 айдан кейін бірігу болмады; ұзындығы артық 10 тесікті пластинкаға ауысу, шегелерді қайта орналастыру және көпірлендіру ұзындығын арттыру нәтижесінде рентгенологиялық тұрғыдан 3 айдан кейін бірігу бақыланды.
LCP сонымен қатар артродездің қайталанған операциясында да қолданылған. 6-суретте инфекцияланған қайталанған тізе протезін алып тастағаннан және сыртқы фиксация қолданғаннан кейінгі тізе артродезінің бірігемеуі көрсетілген. Иілген 20 тесікті 4,5/5,0 мм LCP-ның басқа 10 тесікті LCP мен өзінің сүйек көпіршігінің трансплантатымен біріктірілуі операциядан кейін 6 айдан кейін бірігуді қамтамасыз етті.
6-сурет. Сыртқы фиксация қолданылған тізе артродезінен кейінгі хроникалық инфекция мен бірігемеу; иілген 20 тесікті 4,5/5,0 мм LCP пен 10 тесікті LCP және өзінің сүйек көпіршігінің трансплантаты арқылы қайталанған операция жасалды, нәтижесінде 6 айдан кейін бірігу орын алды.
Сілтемелер (шолу мазмұнынан алынған)
NIEMEYER P, SÜDKAMP N P. Locking Compression Plate (LCP) әдісінің негізгі принциптері мен клиникалық қолданылуы. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 2006, 73: 221–228. BLATTER G, WEBER B G. Толықтыру операциясы ретінде толқынды пластинка остеосинтезі. Arch. orthop. traum. Surg., 109: 330–3, 1990. FLORIN M, ARZDORF M, LINKE B, AUER J A. Жылқының сынықтарын емдеуге арналған 4 әртүрлі имплантаттың қаттылығы мен беріктігін бағалау: сүйек орнына қолданылатын материалды пайдаланып, 20 градусқа көлбеу орналасқан ұзын сүйектің сынығына арналған модель бойынша зерттеу. Vet. Surg., 34: 231–8, 2005. FRANKIE L, XIANG Z. Перипротездік жазықша сынығын емдеуде Locking Compression Plate фиксациясы. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 16: 123–5, 2002. FRIGG R. Locking Compression Plate дамуы. Injury, 34 Suppl. 2: B6–10, 2003. ГАРДНЕР, М. Ж., БРОФИ, Р. Х., КЭМПБЕЛЛ, Д., МАХАДЖАН, А., РАЙТ, Т. М., ХЕЛФЕТ, Д. Л., ЛОРИЧ, Д. Г.: Қаңқа үлгісіндегі блоктаушы компрессиялық пластинкалардың механикалық әрекеті мен динамикалық компрессиялық пластинкалардың салыстырмалы талдауы. J. orthop. Trauma, 19: 597–603, 2005.
