Fissazione con piastra MIPO per fratture tibiali oblique semplici

Indizi

– La fissazione con piastra di compressione può essere utilizzata per qualsiasi frattura tibiale obliqua semplice.
– La fissazione con piastra di compressione è particolarmente indicata per le fratture nei bambini con notevole dislocazione che richiedono una riduzione anatomica e nei quali le cartilagini di accrescimento sono ancora aperte.
– L’osteosintesi mini-invasiva (MIO) è indicata per determinate fratture oblique semplici, purché la riduzione chiusa possa ripristinare efficacemente l’allineamento anatomico.

Considerazioni generali

Le fratture della diafisi tibiale vicino all'articolazione del ginocchio o della caviglia potrebbero richiedere la fissazione con placca. Il vantaggio della tecnica MIO è che preserva l'ambiente biologico del sito fratturato. Riducendo le incisioni cutanee e la dissezione chirurgica e utilizzando tecniche di riduzione indiretta e i principi fondamentali della fissazione con placca, è possibile ottenere una fissazione e un allineamento adeguati senza causare danni significativi all'osso o ai tessuti molli.

Le fratture multiframmentarie richiedono tecniche di ponteggiamento, mentre le fratture oblique brevi o trasverse devono essere fissate con placche di compressione per ottenere stabilità assoluta ed evitare le elevate sollecitazioni che si verificano nelle fratture semplici in assenza di fissazione a compressione.

Riduzione

Pinze per riduzione puntiforme

Una riduzione precisa del sito fratturato è fondamentale per la fissazione con placca di compressione (stabilità assoluta). Ove possibile, le pinze per riduzione rappresentano un ausilio estremamente utile. Le pinze per riduzione puntiforme possono essere utilizzate per via percutanea nelle fratture oblique.

Il posizionamento delle pinze di riduzione è fondamentale. Dopo aver ripristinato la lunghezza, ogni punta della pinza deve essere pre-posizionata nel punto che occuperà una volta completata la riduzione della frattura. Come illustrato nello schema, i denti della pinza devono essere posizionati perpendicolarmente alla superficie di frattura.

Nelle fratture trasversali, le pinze di riduzione non possono essere utilizzate per comprimere direttamente la superficie di frattura. In questo caso, l’inserimento di una pinza percutanea a punta su ciascun frammento osseo aiuta a regolare la frattura.

Dispositivo regolabile di tensione (ATD)

Per utilizzare il dispositivo regolabile di tensione (ATD) in modalità distrazione, fissare innanzitutto la piastra pre-curvata al frammento distale della frattura. Quindi applicare una forza di distrazione all’altra estremità della piastra mediante l’ATD.

La distrazione facilita una riduzione precisa delle superfici di frattura. Una volta ottenuta una riduzione soddisfacente, passare l’ATD in modalità compressione e caricare la frattura per ottenere una compressione interframmentaria e una stabilità assoluta.

A seconda della posizione della piastra rispetto al piano di frattura, potrebbe essere necessario un leggero sovraincurvamento della piastra a livello della frattura, in modo da generare compressione sia sul lato opposto della piastra sia nell’area adiacente.

Vite Push-Pull

Fissare la piastra pre-incurvata a un frammento principale della frattura. Inserire quindi una vite push-pull bicorticale in posizione prossimale rispetto all’estremità della piastra e utilizzare uno spreader laminare per applicare una forza di distrazione attraverso la piastra, distanziando così le estremità della frattura per facilitarne la riduzione. Dopo aver ottenuto una riduzione soddisfacente della frattura, utilizzare le pinze Verbrugge tra la vite push-pull e la piastra per applicare compressione alle estremità della frattura.

A seconda della posizione della piastra rispetto al piano di frattura, potrebbe essere necessario un leggero sovraincurvamento della piastra a livello della frattura, in modo da generare compressione sia sul lato opposto della piastra sia nell’area adiacente.

⚠️ Nota: Nell’eseguire la fissazione con piastra di compressione su una frattura obliqua, è necessario creare un’“ascella” (angolo acuto) tra la piastra e il segmento osseo fissato.

Come illustrato nello schema, se la prima vite di compressione o le pinze Verbrugge vengono posizionate all’estremità opposta della piastra, la compressione provocherà instabilità e una riduzione insufficiente.

Riduzione finale della frattura

Pinze per riduzione

La riduzione finale si ottiene inserendo pinze per riduzione a punta attraverso due piccole incisioni. Queste pinze vengono solitamente posizionate lungo la traiettoria della vite di compressione prevista.

Lamina

La riduzione può essere ottenuta anche mediante il fissaggio della frattura alla piastra. Dopo aver fissato la piastra a un frammento fratturato, una vite corticale ben posizionata può richiamare il frammento adiacente verso la piastra, correggendo così lo spostamento dei frammenti.

Perché questa tecnica sia efficace, la piastra deve essere modellata in modo da aderire perfettamente alla superficie ossea. Il chirurgo deve inoltre verificare che la riduzione sia adeguata anche nel piano ortogonale (non solo nella vista AP mostrata, ma anche nella vista laterale).

Selezione e preparazione della piastra

Selezione della piastra

La lunghezza della piastra è determinata dalla simmetria rispetto alla zona fratturata. Sono necessari almeno 3–4 fori per viti su ciascun lato della frattura.

Un’altra linea guida prevede che, qualora la localizzazione della frattura lo consenta, la lunghezza della piastra debba essere approssimativamente tre volte quella della zona fratturata.

In generale, una piastra lunga con un numero ridotto di viti risulta la soluzione più efficace. Se la frattura è molto vicina all’estremità distale o prossimale, potrebbe non esserci spazio sufficiente nel breve segmento adiacente alla superficie articolare per posizionare simmetricamente una piastra lunga. In tal caso, va selezionata una piastra dotata di molteplici opzioni di fori per le viti nella metafisi, al fine di migliorare la fissazione nel breve segmento periarticolare.

Se la qualità ossea è scadente o la frattura si estende nell’osso metafisario più tenero, potrebbe rendersi necessaria una piastra di tipo locking.

Viti di compressione

Dopo la riduzione, applicare la compressione alle estremità della frattura. Ciò può essere ottenuto mediante un dispositivo di tensione regolabile (ATD) oppure una vite push-pull abbinata alle pinze di Verbrugge.

Per una frattura ben ridotta, è possibile applicare una compressione aggiuntiva con una vite nel frammento principale della frattura opposto. Questa vite viene inserita in modo eccentrico tramite una guida in un foro di una piastra a compressione dinamica (DC).

❇️ Consiglio: Inserimento percutaneo delle viti
Le viti possono essere inserite attraverso le piccole incisioni effettuate durante l’inserimento della piastra, da entrambe le estremità della piastra. Le posizioni dei fori per le viti nella porzione centrale della piastra possono essere individuate posizionando sulla cute una piastra di lunghezza identica e segnando quindi sulla cute le posizioni corrispondenti ai fori per le viti. Sono ora disponibili apposite maniche per trapano che consentono l’inserimento sicuro delle viti percutaneamente anche attraverso piastre convenzionali. In alternativa, la fluoroscopia laterale può aiutare il chirurgo a determinare le posizioni dei fori per le viti sulla piastra.

Vite interframmentaria di lag

Se è richiesta una maggiore stabilità, è possibile inserire una vite interframmentaria di lag attraverso la piastra per migliorare la stabilità strutturale.

La vite di lag interframmentaria può essere inserita anche perpendicolarmente alla superficie della frattura, senza passare attraverso un foro della piastra. Ciò richiede un’adeguata obliquità della frattura. Questa vite deve essere inserita dopo aver completato la compressione con la piastra.

Inserimento delle viti rimanenti

Inserire le viti rimanenti a intervalli appropriati. Ricordare: la fissazione con piastra lunga è più efficace e nel segmento diafisario sono necessarie meno viti. Sostituire le viti eccessivamente lunghe con viti di lunghezza adeguata.