Fixação com Placa MIPO para Fraturas Tibiais Obliquas Simples

Indicações

– A osteossíntese com placa de compressão pode ser utilizada em qualquer fratura tibial obliqua simples.
– A osteossíntese com placa de compressão é particularmente adequada para fraturas em crianças com deslocamento significativo que exigem redução anatômica e nas quais as fises ainda estão abertas.
– A osteossíntese minimamente invasiva (MIO) é adequada para fraturas obliquas simples selecionadas, desde que a redução fechada consiga restaurar eficazmente o alinhamento anatômico.

Considerações Gerais

Fraturas do diáfise da tíbia próximas à articulação do joelho ou do tornozelo podem exigir fixação com placa. A vantagem da técnica MIO é que ela preserva o ambiente biológico do local da fratura. Ao reduzir as incisões cutâneas e a dissecação cirúrgica, bem como ao empregar técnicas de redução indireta e princípios básicos de osteossíntese com placas, é possível obter fixação e alinhamento adequados sem causar lesão significativa ao osso ou aos tecidos moles.

Fraturas multifragmentares exigem técnicas de ponte, enquanto fraturas curtas oblíquas ou transversais devem ser fixadas com placas de compressão para alcançar estabilidade absoluta e evitar a alta tensão que ocorre em fraturas simples quando não se utiliza fixação por compressão.

Redução

Fórceps de redução pontiagudos

A redução precisa do local da fratura é fundamental para a fixação com placa de compressão (estabilidade absoluta). Sempre que possível, os fórceps de redução constituem um auxílio muito valioso. Os fórceps de redução pontiagudos podem ser utilizados percutaneamente em fraturas oblíquas.

A colocação da pinça de redução é crítica. Após a restauração do comprimento, cada ponta da pinça deve ser pré-posicionada no local que ocupará após a redução da fratura. Como mostrado no esquema, os dentes da pinça devem ser colocados perpendicularmente à superfície da fratura.

Em fraturas transversais, as pinças de redução não podem ser usadas para comprimir diretamente a superfície da fratura. Nessa situação, a colocação de uma pinça percutânea de ponta afiada em cada fragmento ósseo ajuda a ajustar a fratura.

Dispositivo Ajustável de Tensão (ATD)

Para usar o Dispositivo Ajustável de Tensão (ATD) no modo de distração, primeiro fixe a placa pré-curvada ao fragmento distal da fratura. Em seguida, aplique uma força de distração na outra extremidade da placa com o ATD.

A distração facilita a redução precisa das superfícies da fratura. Uma vez que a fratura tenha sido satisfatoriamente reduzida, mude o ATD para o modo de compressão e carregue a fratura para obter compressão interfragmentária e estabilidade absoluta.

Dependendo da posição da placa em relação ao plano da fratura, pode ser necessário um ligeiro sobredobramento da placa na região da fratura, de modo a gerar compressão tanto no lado oposto da placa quanto na área adjacente.

Parafuso Push-Pull

Fixe a placa pré-dobrada a um dos principais fragmentos da fratura. Em seguida, insira um parafuso push-pull bicortical proximal à extremidade da placa e utilize um dilatador laminar para aplicar distração através da placa, separando as extremidades da fratura a fim de facilitar a redução. Após obter uma redução satisfatória da fratura, utilize fórceps Verbrugge entre o parafuso push-pull e a placa para aplicar compressão nas extremidades da fratura.

Dependendo da posição da placa em relação ao plano da fratura, pode ser necessário um ligeiro sobredobramento da placa na região da fratura, de modo a gerar compressão tanto no lado oposto da placa quanto na área adjacente.

⚠️ Atenção: Ao realizar a fixação com placa de compressão em uma fratura oblíqua, deve-se criar uma "axila" (ângulo agudo) entre a placa e o segmento ósseo fixado.

Como ilustrado no esquema, se o primeiro parafuso de compressão ou os fórceps Verbrugge forem posicionados na extremidade oposta da placa, a compressão causará instabilidade e má redução.

Redução Final da Fratura

Fórceps de Redução

A redução final é obtida inserindo fórceps de redução pontiagudos através de duas pequenas incisões. Esses fórceps são normalmente posicionados ao longo da trajetória do parafuso de compressão previsto.

Chapa

A redução também pode ser obtida reduzindo a fratura à placa. Após fixar a placa a um fragmento da fratura, um parafuso cortical bem posicionado pode puxar o fragmento adjacente em direção à placa, corrigindo assim o deslocamento dos fragmentos.

Para que essa técnica seja eficaz, a placa deve ser moldada para se adaptar à superfície óssea. O cirurgião também deve garantir que a redução seja adequada no plano ortogonal (não apenas na vista AP mostrada, mas também na vista lateral).

Seleção e Preparação da Placa

Seleção da Placa

O comprimento da placa baseia-se na simetria acima e abaixo da zona da fratura. São necessários pelo menos 3–4 orifícios para parafusos em cada lado da fratura.

Outra orientação é que, se a localização da fratura permitir, o comprimento da placa deve ser aproximadamente três vezes o comprimento da zona fraturada.

Em geral, uma placa longa com menos parafusos é a mais eficaz. Se a fratura estiver muito próxima da extremidade distal ou proximal, pode não haver espaço suficiente no segmento curto próximo à superfície articular para uma placa longa simétrica. Nesse caso, deve-se selecionar uma placa com múltiplas opções de furos para parafusos na metáfise, a fim de melhorar a fixação no curto segmento periarticular.

Se a qualidade óssea for pobre ou se a fratura se estender até o osso metafisário mais mole, pode ser necessária uma placa de bloqueio.

Parafusos de compressão

Após a redução, aplique compressão nas extremidades da fratura. Isso pode ser feito com um dispositivo de tração ajustável (ATD) ou com um parafuso de empurrar-puxar combinado com fórceps de Verbrugge.

Para uma fratura bem reduzida, pode-se aplicar compressão adicional com um parafuso no fragmento principal oposto da fratura. Esse parafuso é inserido de forma excêntrica através de um guia em um orifício de uma placa de compressão dinâmica (DC).

❇️ Dica: inserção percutânea de parafusos
Os parafusos podem ser inseridos através das pequenas incisões feitas durante a colocação da placa, a partir de ambas as extremidades da placa. As posições dos orifícios para parafusos na porção central da placa podem ser localizadas posicionando-se uma placa de comprimento idêntico sobre a pele e, em seguida, marcando-se as posições desses orifícios na pele. Atualmente, estão disponíveis luvas de perfuração específicas para inserir com segurança parafusos percutaneamente através de placas convencionais. Alternativamente, a fluoroscopia lateral pode auxiliar o cirurgião na determinação das posições dos orifícios para parafusos na placa.

Parafuso de lag interfragmentário

Se for necessária maior estabilidade, pode-se inserir um parafuso de lag interfragmentário através da placa para reforçar a estabilidade estrutural.

O parafuso de lag interfragmentário também pode ser inserido perpendicularmente à superfície da fratura, sem passar por um orifício da placa. Isso exige uma obliquidade suficiente da fratura. Esse parafuso deve ser inserido após a compressão da placa ter sido concluída.

Inserção dos Parafusos Restantes

Insira os parafusos restantes em intervalos adequados. Lembre-se: a fixação com placa longa é mais eficaz, e são necessários menos parafusos no segmento diafisário. Substitua parafusos excessivamente longos por parafusos de comprimento adequado.