Fixation par plaque MIPO pour les fractures obliques simples du tibia

Indications

– La fixation par plaque à compression peut être utilisée pour toute fracture oblique simple du tibia.
– La fixation par plaque à compression est particulièrement adaptée aux fractures chez l’enfant présentant un déplacement important, nécessitant une réduction anatomique, et chez qui les cartilages de conjugaison sont encore ouverts.
– L’ostéosynthèse mini-invasive (MIO) convient à certaines fractures obliques simples, à condition que la réduction fermée permette de restaurer efficacement l’alignement anatomique.

Considérations générales

Les fractures diaphysaires du tibia à proximité de l’articulation du genou ou de la cheville peuvent nécessiter une fixation par plaque. L’avantage de la technique MIO est qu’elle préserve l’environnement biologique du site fracturaire. En réduisant les incisions cutanées et la dissection chirurgicale, et en utilisant des techniques de réduction indirecte ainsi que les principes fondamentaux de la pose de plaques, une fixation et un alignement adéquats peuvent être obtenus sans causer de lésion importante au tissu osseux ou aux tissus mous.

Les fractures multifragmentaires exigent des techniques de pontage, tandis que les fractures obliques courtes ou transversales doivent être fixées à l’aide de plaques de compression afin d’obtenir une stabilité absolue et d’éviter les contraintes élevées qui surviennent dans les fractures simples lorsque la fixation par compression n’est pas utilisée.

Réduction

Pinces de réduction pointues

Une réduction précise du site fracturaire est essentielle pour la fixation par plaque de compression (stabilité absolue). Lorsque cela est possible, les pinces de réduction constituent un auxiliaire très utile. Les pinces de réduction pointues peuvent être utilisées par voie percutanée pour les fractures obliques.

Le positionnement des pinces de réduction est critique. Après avoir restauré la longueur, chaque extrémité de pince doit être pré-positionnée à l’emplacement qu’elle occupera une fois la fracture réduite. Comme le montre le schéma, les dents des pinces doivent être placées perpendiculairement à la surface de la fracture.

Dans le cas de fractures transversales, les pinces de réduction ne peuvent pas être utilisées pour comprimer directement la surface de la fracture. Dans cette situation, le placement d’une pince de réduction pointue percutanée sur chaque fragment osseux permet d’ajuster la fracture.

Dispositif de tension réglable (ATD)

Pour utiliser le dispositif de tension réglable (ATD) en mode distraction, fixez d’abord la plaque pré-cintrée au fragment osseux distal. Appliquez ensuite une force de distraction à l’autre extrémité de la plaque à l’aide de l’ATD.

La distraction facilite une réduction précise des surfaces fracturaires. Une fois la fracture correctement réduite, passez l’ATD en mode compression et chargez la fracture afin d’obtenir une compression inter-fragmentaire et une stabilité absolue.

Selon la position de la plaque par rapport au plan de fracture, un léger surcintrage de la plaque au niveau de la fracture peut être nécessaire afin de générer une compression à la fois du côté opposé de la plaque et dans la zone adjacente.

Vis pousse-pull

Fixer la plaque précintrée à un des principaux fragments de fracture. Puis insérer une vis pousse-pull bicorticale à proximité de l’extrémité proximale de la plaque et utiliser un écarteur laminaire pour appliquer une distraction via la plaque, écartant ainsi les extrémités fracturaires afin de faciliter la réduction. Une fois la réduction fracturaire satisfaisante obtenue, utiliser des pinces Verbrugge entre la vis pousse-pull et la plaque afin d’appliquer une compression aux extrémités fracturaires.

Selon la position de la plaque par rapport au plan de fracture, un léger surcintrage de la plaque au niveau de la fracture peut être nécessaire afin de générer une compression à la fois du côté opposé de la plaque et dans la zone adjacente.

⚠️ Remarque : Lors de la réalisation d’une ostéosynthèse par plaque de compression pour une fracture oblique, un « angle aigu » (axilla) doit être créé entre la plaque et le segment osseux fixé.

Comme illustré sur le schéma, si la première vis de compression ou les pinces Verbrugge sont placées à l’extrémité opposée de la plaque, la compression entraînera une instabilité et une mauvaise réduction.

Réduction finale de la fracture

Pinces de réduction

La réduction finale est obtenue en insérant des pinces de réduction pointues par deux petites incisions. Ces pinces sont généralement placées le long de la trajectoire de la vis d’interfragmentaire prévue.

Plaque

La réduction peut également être réalisée en réduisant la fracture sur la plaque. Après avoir fixé la plaque à un fragment fracturaire, une vis corticale bien positionnée peut tirer le fragment adjacent vers la plaque, corrigeant ainsi le déplacement des fragments.

Pour que cette technique soit efficace, la plaque doit être contournée afin d’épouser la surface osseuse. Le chirurgien doit également s’assurer que la réduction est adéquate dans le plan orthogonal (non seulement sur la vue antéro-postérieure illustrée, mais aussi sur la vue latérale).

Sélection et préparation de la plaque

Sélection de la plaque

La longueur de la plaque est déterminée en fonction de la symétrie située au-dessus et au-dessous de la zone fracturaire. Au moins 3 à 4 trous pour vis sont nécessaires de chaque côté de la fracture.

Une autre ligne directrice est que, si la localisation de la fracture le permet, la longueur de la plaque doit être d’environ trois fois celle de la zone fracturée.

En général, une plaque longue avec moins de vis est la plus efficace. Si la fracture est très proche de l’extrémité distale ou proximale, il peut ne pas y avoir suffisamment d’espace dans le court segment voisin de la surface articulaire pour une plaque longue symétrique. Dans ce cas, il convient de sélectionner une plaque offrant plusieurs options de trous pour les vis dans la métaphyse afin d’améliorer la fixation dans le court segment périarticulaire.

Si la qualité osseuse est médiocre ou si la fracture s’étend dans l’os métaphysaire plus mou, une plaque verrouillable peut être nécessaire.

Vis de compression

Après la réduction, appliquer une compression aux extrémités de la fracture. Cela peut être réalisé à l’aide d’un dispositif de tension réglable (ATD) ou d’une vis pousse-tire combinée à des pinces Verbrugge.

Pour une fracture bien réduite, une compression supplémentaire peut être appliquée à l’aide d’une vis dans le fragment osseux principal opposé. Cette vis est insérée de façon excentrée, via un guide, dans un trou d’une plaque à compression dynamique (DC).

❇️ Astuce : Insertion percutanée de vis
Les vis peuvent être insérées par les petites incisions pratiquées lors de la pose de la plaque, depuis les deux extrémités de celle-ci. Les positions des trous à vis situés dans la portion centrale de la plaque peuvent être localisées en plaçant sur la peau une plaque de longueur identique, puis en marquant sur la peau les emplacements correspondants des trous à vis. Des manchettes de perçage dédiées sont désormais disponibles pour permettre une insertion sécurisée des vis par voie percutanée à travers des plaques conventionnelles. En alternative, la fluoroscopie latérale peut aider le chirurgien à déterminer les positions des trous à vis sur la plaque.

Vis lag inter-fragmentaire

Si une stabilité accrue est requise, une vis lag inter-fragmentaire peut être insérée à travers la plaque afin d’améliorer la stabilité structurelle.

La vis de lag interfragments peut également être insérée perpendiculairement à la surface de la fracture sans passer par un trou de la plaque. Cela exige une obliquité suffisante de la fracture. Cette vis doit être insérée après avoir terminé la compression de la plaque.

Insertion des vis restantes

Insérez les vis restantes à des intervalles appropriés. N’oubliez pas que la fixation par une plaque longue est plus efficace et qu’un nombre moindre de vis est nécessaire dans le segment diaphysaire. Remplacez les vis excessivement longues par des vis de longueur appropriée.