Fijación con placa MIPO para fracturas tibiales oblicuas simples

Indicaciones

- La fijación con placa de compresión puede utilizarse en cualquier fractura tibial oblicua simple.
- La fijación con placa de compresión es especialmente adecuada para fracturas en niños con desplazamiento significativo que requieren reducción anatómica y en los que las fisis aún están abiertas.
- La osteosíntesis mínimamente invasiva (MIO) es adecuada para fracturas oblicuas simples seleccionadas, siempre que la reducción cerrada pueda restablecer eficazmente la alineación anatómica.

Consideraciones generales

Las fracturas del eje tibial cercanas a la articulación de la rodilla o del tobillo pueden requerir fijación con placa. La ventaja de la técnica MIO es que preserva el entorno biológico del sitio de la fractura. Al reducir las incisiones cutáneas y la disección quirúrgica, y al emplear técnicas de reducción indirecta y principios básicos de fijación con placas, se puede lograr una fijación y alineación adecuadas sin causar lesiones significativas en el hueso ni en los tejidos blandos.

Las fracturas multifragmentarias requieren técnicas de puente, mientras que las fracturas oblicuas cortas o transversales deben fijarse con placas de compresión para lograr estabilidad absoluta y evitar la alta tensión que ocurre en fracturas simples cuando no se utiliza fijación por compresión.

Reducción

Fórceps de reducción puntiagudos

La reducción precisa del sitio de la fractura es fundamental para la fijación con placa de compresión (estabilidad absoluta). Siempre que sea posible, los fórceps de reducción constituyen un auxiliar muy valioso. Los fórceps de reducción puntiagudos pueden utilizarse percutáneamente en fracturas oblicuas.

La colocación de la fórceps de reducción es fundamental. Tras restablecer la longitud, cada punta de la fórceps debe posicionarse previamente en el lugar que ocupará tras la reducción de la fractura. Como se muestra en el esquema, los dientes de la fórceps deben colocarse perpendicularmente a la superficie de la fractura.

En las fracturas transversales, la fórceps de reducción no puede utilizarse para comprimir directamente la superficie de la fractura. En esta situación, colocar una fórceps de reducción percutánea con punta en cada fragmento óseo ayuda a ajustar la fractura.

Dispositivo Ajustable de Tensión (ATD)

Para utilizar el Dispositivo Ajustable de Tensión (ATD) en modo de distracción, primero fije la placa precurvada al fragmento distal de la fractura. Luego, aplique una fuerza de distracción al otro extremo de la placa mediante el ATD.

La distracción facilita la reducción precisa de las superficies fracturadas. Una vez que la fractura se haya reducido de forma satisfactoria, cambie el ATD al modo de compresión y cargue la fractura para lograr compresión interfragmentaria y estabilidad absoluta.

Dependiendo de la posición de la placa respecto al plano de fractura, puede ser necesario doblar ligeramente la placa sobre la fractura para generar compresión tanto en el lado opuesto de la placa como en la zona adyacente.

Tornillo de empuje-tracción

Fije la placa previamente doblada a uno de los fragmentos principales de la fractura. A continuación, inserte un tornillo de empuje-tracción bicortical proximal al extremo de la placa y utilice un separador laminar para aplicar distracción a través de la placa, separando así los extremos fracturados y facilitando la reducción. Tras lograr una reducción satisfactoria de la fractura, utilice fórceps de Verbrugge entre el tornillo de empuje-tracción y la placa para aplicar compresión en los extremos fracturados.

Dependiendo de la posición de la placa respecto al plano de fractura, puede ser necesario doblar ligeramente la placa sobre la fractura para generar compresión tanto en el lado opuesto de la placa como en la zona adyacente.

⚠️ Nota: Al realizar la fijación con placa de compresión en una fractura oblicua, debe crearse una «axila» (ángulo agudo) entre la placa y el segmento óseo fijado.

Como se muestra en el esquema, si el primer tornillo de compresión o los fórceps de Verbrugge se colocan en el extremo opuesto de la placa, la compresión provocará inestabilidad y una reducción deficiente.

Reducción final de la fractura

Fórceps de reducción

La reducción final se logra insertando fórceps de reducción con punta a través de dos pequeñas incisiones. Estos fórceps suelen colocarse a lo largo de la trayectoria del tornillo de compresión previsto.

Placa

La reducción también puede lograrse al reducir la fractura contra la placa. Tras fijar la placa a un fragmento fracturado, un tornillo cortical bien posicionado puede atraer el fragmento adyacente hacia la placa, corrigiendo así el desplazamiento de los fragmentos.

Para que esta técnica sea eficaz, la placa debe moldearse para adaptarse a la superficie ósea. Asimismo, el cirujano debe asegurarse de que la reducción sea adecuada en el plano ortogonal (no solo en la vista AP mostrada, sino también en la vista lateral).

Selección y preparación de la placa

Selección de la placa

La longitud de la placa se determina según la simetría por encima y por debajo de la zona fracturada. Se requieren al menos 3–4 orificios para tornillos en cada lado de la fractura.

Otra pauta es que, si la ubicación de la fractura lo permite, la longitud de la placa debe ser aproximadamente tres veces la longitud de la zona fracturada.

En general, una placa larga con menos tornillos es la más eficaz. Si la fractura está muy cerca del extremo distal o proximal, puede no haber suficiente espacio en el segmento corto adyacente a la superficie articular para colocar una placa larga de forma simétrica. En este caso, debe seleccionarse una placa con múltiples opciones de orificios para tornillos en la metáfisis, con el fin de mejorar la fijación en el segmento periarticular corto.

Si la calidad ósea es deficiente o la fractura se extiende hacia el hueso metafisario más blando, puede requerirse una placa de bloqueo.

Tornillos de compresión

Tras la reducción, aplicar compresión en los extremos de la fractura. Esto puede lograrse mediante un dispositivo de tensión ajustable (ATD) o un tornillo de empuje-tracción combinado con fórceps de Verbrugge.

Para una fractura bien reducida, se puede aplicar compresión adicional mediante un tornillo en el fragmento principal opuesto de la fractura. Este tornillo se inserta excéntricamente mediante una guía en un orificio de una placa de compresión dinámica (DC).

❇️ Consejo: inserción percutánea de tornillos
Los tornillos pueden insertarse a través de las pequeñas incisiones realizadas al colocar la placa, desde ambos extremos de la placa. Las posiciones de los orificios para tornillos en la porción central de la placa pueden localizarse colocando una placa de longitud idéntica sobre la piel y marcando luego dichas posiciones sobre la piel. Actualmente existen fundas de perforación específicas que permiten insertar tornillos percutáneamente de forma segura mediante placas convencionales. Alternativamente, la fluoroscopia lateral puede ayudar al cirujano a determinar las posiciones de los orificios para tornillos en la placa.

Tornillo de lag interfragmentario

Si se requiere mayor estabilidad, puede insertarse un tornillo de lag interfragmentario a través de la placa para mejorar la estabilidad estructural.

El tornillo de lag interfragmentario también se puede insertar perpendicularmente a la superficie de la fractura sin pasar por un orificio de la placa. Esto requiere una oblicuidad suficiente de la fractura. Este tornillo debe insertarse después de completar la compresión con la placa.

Inserción de los tornillos restantes

Inserte los tornillos restantes a intervalos adecuados. Recuerde: la fijación con placa larga es más eficaz y se necesitan menos tornillos en el segmento diafisario. Sustituya los tornillos excesivamente largos por tornillos de longitud adecuada.