Fixación con placa MIPO para fracturas tibiais oblicuas simples

Indicacións

– A osteosíntese con placa de compresión pode empregarse en calquera fractura tibial oblicua simple.
– A osteosíntese con placa de compresión é especialmente adecuada para fracturas en nenos con desprazamento significativo que requiren redución anatómica e en quen as placas de crecemento aínda están abertas.
– A osteosíntese mínimamente invasiva (MIO) é adecuada para certas fracturas oblicuas simples, sempre que a redución pechada poida restablecer eficazmente a alineación anatómica.

Consideracións xerais

As fracturas do eixo da tíbia preto da articulación do xeonllo ou do tobelo poden precisar de fixación con placa. A vantaxe da técnica MIO é que preserva o ambiente biolóxico do lugar da fractura. Ao reducir as incisións cutáneas e a disección cirúrxica, e ao empregar técnicas de redución indirecta e os principios básicos da osteosíntese con placas, pode lograrse unha fixación e alineación adecuadas sen causar lesións significativas no óso ou nos tecidos brandos.

As fracturas multifragmentarias requiren técnicas de ponte, mentres que as fracturas oblicuas curtas ou transversais deben fixarse con placas de compresión para acadar unha estabilidade absoluta e evitar a alta tensión que ocorre nas fracturas simples cando non se emprega a fixación por compresión.

Reducción

Fórceps de redución puntiagudos

A redución precisa do lugar da fractura é fundamental para a fixación con placas de compresión (estabilidade absoluta). Cando sexa posible, os fórceps de redución son un axudante moi valioso. Os fórceps de redución puntiagudos poden empregarse percutaneamente nas fracturas oblicuas.

A colocación dos fórceps de redución é crítica. Despois de restablecer a lonxitude, cada punta dos fórceps debe precolocarse na posición que ocupará despois da redución da fractura. Como se mostra no esquema, os dentes dos fórceps deben colocarse perpendicularmente á superficie da fractura.

Nos casos de fracturas transversais, os fórceps de redución non poden empregarse para comprimir directamente a superficie da fractura. Nesta situación, a colocación dun fórceps percutáneo de punta en cada fragmento da fractura axuda a axustar esta.

Dispositivo Axustable de Tensión (ATD)

Para empregar o Dispositivo Axustable de Tensión (ATD) en modo de distracción, primeiro fixe a placa previamente curvada ao fragmento distal da fractura. A continuación, aplique unha forza de distracción na outra extremidade da placa mediante o ATD.

A distracción facilita a redución precisa das superficies da fractura. Unha vez que a fractura estea satisfactoriamente reducida, cambie o ATD ao modo de compresión e cargue a fractura para lograr a compresión interfragmentaria e a estabilidade absoluta.

Dependendo da posición da placa respecto ao plano da fractura, pode ser necesario un lixeiro sobredobrado da placa na zona da fractura para xerar compresión tanto no lado oposto da placa como na área adxacente.

Parafuso Push-Pull

Fixe a placa previamente dobrada a un dos principais fragmentos da fractura. A continuación, insira un parafuso push-pull bicortical proximal ao extremo da placa e utilice un separador laminar para aplicar distracción a través da placa, separando así os extremos da fractura para facilitar a redución. Tras obter unha redución satisfactoria da fractura, empregue as fórceps de Verbrugge entre o parafuso push-pull e a placa para aplicar compresión nos extremos da fractura.

Dependendo da posición da placa respecto ao plano da fractura, pode ser necesario un lixeiro sobredobrado da placa na zona da fractura para xerar compresión tanto no lado oposto da placa como na área adxacente.

⚠️ Nota: Ao realizar a fixación con placa de compresión nunha fractura oblicua, debe crearse unha «axila» (ángulo agudo) entre a placa e o segmento óseo fixado.

Como se mostra no esquema, se o primeiro parafuso de compresión ou as fórceps de Verbrugge se colocan no extremo oposto da placa, a compresión provocará inestabilidade e unha mala redución.

Redución Final da Fractura

Fórceps de Redución

A redución final conséguese inserindo fórceps de redución puntiagudos a través de dúas pequenas incisións. Estes fórceps xeralmente colócanse ao longo da traxectoria do parafuso de lag planeado.

Chapa

A redución tamén se pode conseguir reducindo a fractura á placa. Despois de fixar a placa a un fragmento fracturado, un parafuso cortical ben posicionado pode arrastrar o fragmento adxacente cara á placa, corrixindo así o desprazamento do fragmento.

Para que esta técnica sexa efectiva, a placa debe ser modelada para adaptarse á superficie ósea. O cirurxián tamén debe asegurarse de que a redución é adecuada no plano ortogonal (non só na vista AP amosada, senón tamén na vista lateral).

Selección e Preparación da Placa

Selección da Placa

A lonxitude da placa baséase na simetría por riba e por debaixo da zona fracturada. Requírense polo menos 3–4 furos para parafusos en cada lado da fractura.

Outra directriz é que, se a localización da fractura o permite, a lonxitude da placa debe ser aproximadamente tres veces a lonxitude da zona fracturada.

En xeral, unha placa longa con menos parafusos é a máis eficaz. Se a fractura está moi preto do extremo distal ou proximal, pode non haber suficiente espazo no segmento curto próximo á superficie articular para unha placa longa simétrica. Neste caso, debe seleccionarse unha placa cunha múltiple opción de furos para parafusos na metáfise para mellorar a fixación no curto segmento periarticular.

Se a calidade ósea é pobre ou a fractura se estende ata o óso metafisario máis brando, pode ser necesario empregar unha placa de bloqueo.

Parafusos de compresión

Despois da redución, aplícase a compresión nas extremidades da fractura. Isto pode lograrse cun dispositivo de tensión axustable (ATD) ou cun parafuso de empuje-tracción combinado con fórceps de Verbrugge.

Para unha fractura ben reducida, pode aplicarse compresión adicional cun parafuso no fragmento principal oposto da fractura. Este parafuso insértase de xeito excéntrico a través dun guía nun furo dunha placa de compresión dinámica (DC).

❇️ Consello: Inserción percutánea de parafusos
Os parafusos poden inserirse a través das pequenas incisións feitas ao colocar a placa, desde ambos os extremos da placa. As posicións dos furados para parafusos na porción central da placa poden localizarse colocando unha placa de lonxitude idéntica sobre a pel e marcando despois as posicións dos furados para parafusos na pel. Actualmente están dispoñíbeis manguitos de taladro especializados para inserir de forma segura parafusos percutáneamente a través de placas convencionais. Alternativamente, a fluoroscopia lateral pode axudar ao cirurxián a determinar as posicións dos furados para parafusos na placa.

Parafuso interfragmentario de lag

Se se require maior estabilidade, pode inserirse un parafuso interfragmentario de lag a través da placa para mellorar a estabilidade estrutural.

O parafuso de lag interfragmentario tamén se pode inserir perpendicularmente á superficie da fractura sen pasar por un orificio da placa. Isto require unha oblicuidade suficiente da fractura. Este parafuso debe inserirse despois de completar a compresión da placa.

Inserción dos parafusos restantes

Insira os parafusos restantes a intervalos apropiados. Lembre: a fixación con placa longa é máis eficaz, e necesítanse menos parafusos no segmento diafisario. Substitúa os parafusos excesivamente longos por parafusos de lonxitude apropiada.