Фіксація пластинами MIPO для простих косих переломів великогомілкової кістки

Показання

— Компресійне накладання пластин може застосовуватися при будь-якому простому косому переломі великогомілкової кістки.
— Компресійне накладання пластин особливо підходить для переломів у дітей із вираженим зміщенням, що вимагають анатомічного відновлення, та у тих, у кого епіфізарні хрящі ще не закрилися.
— Малоінвазивна остеосинтез (MIO) підходить для вибраних простих косих переломів за умови, що закрита редукція ефективно відновлює анатомічне положення.

Загальні міркування

Переломи діафізу великогомілкової кістки поблизу колінного або голеностопного суглоба можуть вимагати фіксації пластинкою. Перевага міні-інвазивної операції (MIO) полягає в збереженні біологічного середовища в області перелому. Завдяки зменшенню розрізів шкіри та хірургічного розділення тканин, а також застосуванню непрямих методів репозиції й базових принципів фіксації пластинкою, можна досягти адекватної фіксації й вирівнювання без значного ушкодження кістки чи м’яких тканин.

Для поліфрагментарних переломів потрібні містові техніки, тоді як короткі косі або поперечні переломи слід фіксувати стискальними пластинками, щоб забезпечити абсолютну стабільність і уникнути високого навантаження, яке виникає при простих переломах за відсутності стискальної фіксації.

Зменшення

Стискальні фікси-щипці з гострими кінцями

Точна репозиція в області перелому є критично важливою для фіксації стискальною пластиною (абсолютна стабільність). За наявності такої можливості стискальні фікси-щипці є дуже цінним допоміжним інструментом. Стискальні фікси-щипці з гострими кінцями можна використовувати чрескірно для косих переломів.

Розміщення знижувальних фіксаторів є критичним. Після відновлення довжини кожен кінець фіксатора потрібно попередньо розмістити в тому місці, яке він займе після зниження перелому. Як показано на схемі, зубці фіксатора слід розміщувати перпендикулярно до поверхні перелому.

У разі поперечних переломів знижувальні фіксатори не можна використовувати для безпосереднього стиснення поверхні перелому. У цій ситуації розміщення одного чрескістного гострокінцевого знижувального фіксатора на кожному уламку перелому допомагає скоригувати перелом.

Регульований пристрій натягу (ATD)

Щоб використовувати регульований пристрій натягу (ATD) у режимі дистракції, спочатку зафіксуйте попередньо вигнутий імплантат до дистального уламка перелому. Потім застосуйте силу дистракції до іншого кінця імплантату за допомогою ATD.

Дистракція сприяє точному зниженню поверхонь перелому. Після досягнення задовільного зниження перелому перемкніть ATD у режим стиснення й навантажте перелом, щоб забезпечити міжуламкове стиснення та абсолютну стабільність.

Залежно від положення пластини щодо площини перелому, може знадобитися незначне надзгинання пластини в зоні перелому, щоб забезпечити стиск як на протилежному боці пластини, так і в прилеглій ділянці.

Шуруп «штовхання–тягнення»

Закріпіть попередньо зігнуту пластину до одного з основних фрагментів перелому. Потім введіть двокортікальний шуруп «штовхання–тягнення» проксимально до кінця пластини й застосуйте ламінарний розтискач для створення розтиснення через пластину, щоб розсунути кінці перелому й полегшити репозицію. Після досягнення задовільної репозиції перелому застосуйте силки Вербругге між шурупом «штовхання–тягнення» та пластиною, щоб створити стиск у зоні кінців перелому.

Залежно від положення пластини щодо площини перелому, може знадобитися незначне надзгинання пластини в зоні перелому, щоб забезпечити стиск як на протилежному боці пластини, так і в прилеглій ділянці.

⚠️ Примітка: Під час виконання фіксації компресійною пластиною при косому переломі між пластиною та зафіксованим сегментом кістки необхідно утворити «пахву» (гострий кут).

Як показано на схемі, якщо перший компресійний шуруп або силки Вербругге розміщені на протилежному кінці пластини, стиск призведе до нестабільності й поганої репозиції.

Остаточне зведення перелому

Зводильні фіксатори

Остаточне зведення досягається шляхом введення загострених зводильних фіксаторів через два невеликі розрізи. Ці фіксатори, як правило, розміщують уздовж траєкторії планованого гвинта-лігату.

Лист

Зведення також можна досягти за рахунок зведення перелому до пластини. Після фіксації пластини до одного з уламків перелому добре розміщений кортикальний гвинт може притягнути сусідній уламок до пластини, що сприяє корекції зміщення уламків.

Щоб ця техніка була ефективною, пластина має бути вигнута відповідно до поверхні кістки. Хірург також повинен забезпечити адекватне зведення в ортогональній площині (не лише на передньо-задньому знімку, показаному на зображенні, а й на бічному знімку).

Підбір і підготовка пластини

Підбір пластини

Довжина пластини визначається симетрією над і під зоною перелому. З кожної сторони перелому потрібно щонайменше 3–4 отвори для гвинтів.

Інше керівне положення полягає в тому, що, якщо розташування перелому дозволяє, довжина пластини має становити приблизно втричі більшу за довжину зони перелому.

Загалом, найдієвішою є довга пластина з меншою кількістю гвинтів. Якщо перелом розташований дуже близько до дистального або проксимального кінця, у короткому сегменті поблизу суглобової поверхні може не вистачити місця для симетрично довгої пластини. У такому разі слід обрати пластину з кількома варіантами отворів для гвинтів у метафізі, щоб покращити фіксацію в короткому периартріальному сегменті.

Якщо якість кістки погана або перелом поширюється в більш м’яку метафізарну кістку, може знадобитися блокуюча пластина.

Гвинти для стиснення

Після репозиції застосовують стиснення на кінцях перелому. Цього можна досягти за допомогою регульованого пристрою натягу (ATD) або штовхально-тяглового гвинта в поєднанні з фіксатором Вербрюгге.

Для добре зведеного перелому додаткове стиснення можна застосувати за допомогою гвинта в протилежному основному фрагменті перелому. Цей гвинт вводять ексцентрично через напрямну в отвір динамічної компресійної (DC) пластини.

❇️ Порада: Перкутанне введення гвинтів
Гвинти можна вводити через невеликі розрізи, зроблені під час введення пластини, з обох кінців пластини. Положення отворів для гвинтів у центральній частині пластини можна визначити, розмістивши на шкірі пластину такої самої довжини й позначивши на шкірі положення отворів для гвинтів. Зараз доступні спеціальні свердлові рукави для безпечного перкутанного введення гвинтів через звичайні пластини. Альтернативно, латеральна флюороскопія може допомогти хірургові визначити положення отворів для гвинтів у пластині.

Міжфрагментарний тяговий гвинт

Якщо потрібна більша стабільність, міжфрагментарний тяговий гвинт можна ввести через пластину, щоб підвищити структурну стабільність.

Внутрішньофрагментарний відстанний гвинт також можна вводити перпендикулярно до поверхні перелому без проходження через отвір у пластині. Для цього потрібна достатня косість перелому. Цей гвинт слід вводити після завершення компресії пластини.

Введення решти гвинтів

Введіть решту гвинтів із відповідними інтервалами. Пам’ятайте: довга фіксація пластини ефективніша, а в діафізарному сегменті потрібно менше гвинтів. Замініть надто довгі гвинти на гвинти відповідної довжини.