MIPO-plaatfixatie voor eenvoudige schuine scheenbeenfracturen

Indicaties

– Compressieplaatfixatie kan worden toegepast bij elke eenvoudige schuine scheenbeenfractuur.
– Compressieplaatfixatie is bijzonder geschikt voor fracturen bij kinderen met aanzienlijke dislocatie die een anatomische reductie vereisen en bij wie de groeischijven nog open zijn.
– Minimaal invasieve osteosynthese (MIO) is geschikt voor geselecteerde eenvoudige schuine fracturen, mits gesloten reductie effectief de anatomische uitlijning herstelt.

Algemene overwegingen

Scheenbeenbotbreuken dicht bij het kniegewricht of enkelgewricht vereisen soms plaatfixatie. Het voordeel van MIO is dat de biologische omgeving van de fractuurplaats behouden blijft. Door de huidincisies en chirurgische dissectie te beperken en indirecte reductietechnieken en basisplaatprincipes toe te passen, kan voldoende fixatie en uitlijning worden bereikt zonder aanzienlijke schade aan bot of zacht weefsel.

Multifragmentaire fracturen vereisen bruggende technieken, terwijl korte schuine of dwarse fracturen met compressieplaten moeten worden gefixeerd om absolute stabiliteit te bereiken en de hoge belasting te voorkomen die optreedt bij eenvoudige fracturen wanneer geen compressiefixatie wordt toegepast.

Reductie

Puntvormige reductietang

Een nauwkeurige reductie van de fractuurplaats is cruciaal bij compressieplaatfixatie (absolute stabiliteit). Indien mogelijk zijn reductietangen een zeer waardevolle aanvulling. Puntvormige reductietangen kunnen percutaan worden gebruikt bij schuine fracturen.

De plaatsing van de reductiehechttang is cruciaal. Nadat de lengte is hersteld, moet elk uiteinde van de hechttang vooraf worden gepositioneerd op de plek die het zal innemen na reductie van de fractuur. Zoals in het schema wordt weergegeven, moeten de tanden van de hechttang loodrecht op het fractuurvlak worden geplaatst.

Bij transversale fracturen kunnen reductiehechttangen niet worden gebruikt om het fractuurvlak direct te comprimeren. In deze situatie helpt het plaatsen van één percutane puntvormige reductiehechttang op elk fractuurfragment bij het aanpassen van de fractuur.

Instelbaar Spanapparaat (ATD)

Om het instelbare spanapparaat (ATD) in distractiemodus te gebruiken, bevestigt u eerst de vooraf gebogen plaat aan het distale fractuurfragment. Vervolgens wordt met het ATD een distractiekracht uitgeoefend op het andere uiteinde van de plaat.

Distractie vergemakkelijkt een nauwkeurige reductie van de fractuurvlakken. Zodra de fractuur naar wens is gereduceerd, schakelt u het ATD over naar compressiemodus en belast u de fractuur om interfragmentaire compressie en absolute stabiliteit te bereiken.

Afhankelijk van de positie van de plaat ten opzichte van het fractuurvlak is eventueel licht overbuigen van de plaat op de fractuurplaats vereist, zodat compressie wordt opgewekt zowel aan de tegenoverliggende zijde van de plaat als in het aangrenzende gebied.

Push-Pull-schroef

Bevestig de vooraf gebogen plaat aan één groot fractuurfragment. Voeg vervolgens een bicorticale push-pull-schroef proximaal van het uiteinde van de plaat in en gebruik een laminaire spreider om distractie via de plaat toe te passen, waardoor de fractuuruiteinden worden uit elkaar getrokken om reductie te vergemakkelijken. Nadat een bevredigende fractuurreduxie is bereikt, wordt compressie op de fractuuruiteinden toegepast met Verbrugge-tangen tussen de push-pull-schroef en de plaat.

Afhankelijk van de positie van de plaat ten opzichte van het fractuurvlak is eventueel licht overbuigen van de plaat op de fractuurplaats vereist, zodat compressie wordt opgewekt zowel aan de tegenoverliggende zijde van de plaat als in het aangrenzende gebied.

⚠️ Opmerking: Bij compressieplaatfixatie van een schuine fractuur moet er een ‘okselaar’ (scherpe hoek) worden gevormd tussen de plaat en het gefixeerde botsegment.

Zoals in het schema wordt weergegeven, veroorzaakt compressie instabiliteit en slechte reductie wanneer de eerste compressieschroef of de Verbrugge-tang aan het tegenovergestelde uiteinde van de plaat wordt geplaatst.

Definitieve fractuurreductie

Reductietang

De definitieve reductie wordt bereikt door een puntige reductietang via twee kleine incisies in te brengen. Deze tangen worden meestal geplaatst langs de trajectorie van de geplande lag-schroef.

Schijf

De reductie kan ook worden bereikt door de fractuur naar de plaat te reduceren. Nadat de plaat aan één fractuurfragment is bevestigd, kan een goed gepositioneerde corticale schroef het aangrenzende fragment naar de plaat trekken, waardoor de verplaatsing van het fragment wordt gecorrigeerd.

Voor deze techniek om effectief te zijn, moet de plaat gecontoureerd zijn zodat deze precies op het botoppervlak past. De chirurg moet ook waarborgen dat de reductie adequaat is in het orthogonale vlak (niet alleen in de AP-weergave die wordt getoond, maar ook op de laterale weergave).

Selectie en voorbereiding van de plaat

Plaatselectie

De lengte van de plaat is gebaseerd op symmetrie boven en onder de fractuurzone. Aan elke kant van de fractuur zijn minstens 3–4 schroefgaten nodig.

Een andere richtlijn is dat, indien de fractuurlocatie dit toelaat, de plaatlengte ongeveer drie keer de lengte van de fractuurgebied moet bedragen.

In het algemeen is een lange plaat met minder schroeven het meest effectief. Als de fractuur zeer dicht bij het distale of proximale uiteinde ligt, is er mogelijk onvoldoende ruimte in het korte segment nabij het gewrichtsoppervlak voor een symmetrisch lange plaat. In dat geval dient een plaat met meerdere opties voor schroefgaten in de metafys te worden gekozen om de fixatie in het korte periarticulaire segment te verbeteren.

Indien de botkwaliteit slecht is of de fractuur zich uitstrekt tot in het zachtere metafysale bot, kan een vergrendelingsplaat nodig zijn.

Compressieschroeven

Na reductie wordt compressie toegepast op de fractuuruiteinden. Dit kan worden bereikt met een instelbaar spanapparaat (ATD) of een duw-trek-schroef in combinatie met Verbrugge-pincetten.

Voor een goed gereduceerde fractuur kan extra compressie worden toegepast met een schroef in het tegenoverliggende hoofdfractuurfragment. Deze schroef wordt excentrisch ingebracht via een gids in een gat van een dynamische compressieplaat (DC-plaat).

❇️ Tip: Percutane schroefinbrenging
Schroeven kunnen worden ingebracht via de kleine incisies die zijn aangebracht bij het plaatsen van de plaat, vanaf beide uiteinden van de plaat. De posities van de schroefgaten in het centrale gedeelte van de plaat kunnen worden gelokaliseerd door een plaat van identieke lengte op de huid te leggen en vervolgens de posities van de schroefgaten op de huid te markeren. Er zijn nu speciale boorhulzen verkrijgbaar om schroeven veilig percutaan in conventionele platen te plaatsen. Alternatief kan laterale fluoroscopie de chirurg helpen bij het bepalen van de positie van de schroefgaten in de plaat.

Interfragmentaire lag-schroef

Indien meer stabiliteit vereist is, kan een interfragmentaire lag-schroef via de plaat worden ingebracht om de structurele stabiliteit te verbeteren.

De interfragmentaire lag-schroef kan ook loodrecht op het fractuurvlak worden ingebracht zonder door een plaatgat te gaan. Dit vereist voldoende schuinheid van de fractuur. Deze schroef moet worden ingebracht nadat de plaatcompressie is voltooid.

Inbrengen van de overige schroeven

Breng de overige schroeven op geschikte afstanden aan. Onthoud: langere plaatfixatie is effectiever, en in het diaphysaire segment zijn minder schroeven nodig. Vervang te lange schroeven door schroeven van de juiste lengte.