Fixation par plaque de soutien versus stabilisation trans-syndesmotypique pour les fractures de la cheville postéro-latérales : résultats du port précoce du poids

Fractures malléolaires postéro-latérales : plaquage direct par buttress versus stabilisation syndesmotique indirecte — différences réelles concernant la reprise précoce de l’appui

Cette étude a été publiée dans le European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology , avec Katie Hutchinson comme première auteure. Cette étude rétrospective de cohorte, menée dans un centre traumatologique de niveau I, a inclus 382 fractures du malléole postérieur et comparé la fixation par plaque de buttress postérieur directe à la stabilisation trans-syndesmose indirecte en termes de complications postopératoires et de statut de charge pondérale. Le taux global de complications était similaire entre les deux groupes pour les infections, la perte de réduction, les réinterventions et l’arthrodèse de la cheville ; le groupe avec fixation trans-syndesmose présentait toutefois un taux plus élevé de retrait d’implants. Après ajustement pour les facteurs de confusion, le groupe avec plaque de buttress présentait une probabilité plus élevée de charge pondérale précoce documentée. L’étude suggère que ce phénomène ne peut pas être attribué entièrement à la conception de l’implant lui-même, mais dépend largement des préférences chirurgicales et de protocoles de rééducation non standardisés.

Dilemme clinique des fractures postéro-latérales du malléole postérieur

Les fractures du malléole postérieur représentent jusqu’à 44 % des fractures de la cheville. La prise de décision chirurgicale traditionnelle reposait principalement sur la proportion de la surface articulaire occupée par le fragment, en utilisant fréquemment un seuil de ≥20 % de la surface articulaire comme critère d’intervention chirurgicale. Les progrès de l’imagerie montrent que la morphologie de la fracture présente une valeur prédictive plus forte pour la stabilité et les résultats que la taille du fragment seule.

Les fragments postéro-latéraux (de Volkmann) sont souvent associés à une lésion syndesmotique. La prise en charge se divise en deux catégories : la fixation par plaque de buttress postérieure directe, qui permet une reconstruction anatomique de la surface articulaire et du ligament tibiofibulaire postéro-inférieur ; et la stabilisation trans-syndesmotique indirecte, qui renforce la structure syndesmotique à l’aide de vis ou de dispositifs type suture-button. Les données comparatives sur les complications liées à ces deux techniques sont insuffisantes.

Le moment auquel la charge pondérale postopératoire est autorisée reste également controversé. Une mobilisation précoce a été associée à une amélioration de la récupération fonctionnelle, mais une charge pondérale différée demeure courante dans la pratique clinique au Royaume-Uni. Le lien entre la méthode de fixation et la rééducation postopératoire n’a pas encore été entièrement élucidé. Cette étude a mené une analyse rétrospective afin d’aborder cette question rencontrée dans la pratique réelle.

Caractéristiques de base de la cohorte et méthodes d’évaluation

Cette étude rétrospective a utilisé une base de données traumatologiques maintenue de façon prospective dans un centre traumatologique de niveau I, entre 2012 et 2021. Ont été inclus les patients à squelette mature présentant des fractures du tubercule postérieur de la malléole traitées chirurgicalement ; ont été exclus les fractures du pilon, les cas sans atteinte du tubercule postérieur de la malléole, les fractures ouvertes, les cas avec un suivi inférieur à 8 semaines, ainsi que ceux ayant reçu d’autres types de fixation. Au total, 382 cas ont été inclus dans l’analyse finale, dont 184 dans le groupe plaque de buttress et 111 dans le groupe stabilisation trans-syndesmotique (Tableau 1). Les autres cas, notamment ceux traités par clouage du pied postérieur ou sans traitement du fragment postérieur de la malléole, n’ont pas été inclus dans l’analyse comparative.

Les chercheurs ont estimé la proportion de la surface articulaire occupée par le fragment malléolaire postérieur sur les radiographies latérales de la cheville réalisées après l’intervention chirurgicale ; lorsque des données issues d’un scanner étaient disponibles, la classification de Mason était utilisée pour classer le fragment postéro-latéral. Un scanner préopératoire n’était pas systématiquement réalisé dans tous les cas durant cette période, si bien que la cohorte s’appuyait principalement sur les radiographies pour les mesures standardisées. Les critères d’évaluation comprenaient les infections superficielles ou profondes, la perte de la réduction, une nouvelle intervention chirurgicale, le retrait de l’implant et l’arthrodèse de la cheville. La reprise précoce de l’appui était définie comme un appui complet, un appui selon la tolérance, un appui partiel ou un simple contact du bout des orteils au sol. Une régression logistique multivariée a été effectuée en ajustant les facteurs de confusion, notamment l’âge, le sexe, la fracture ouverte, la fixation externe temporaire, la taille du fragment et la réalisation d’un scanner préopératoire.

Le délai moyen de suivi était de 10 mois dans le groupe plaque de buttress et de 8,8 mois dans le groupe stabilisation trans-syndesmose (tableau 1).

Complications et retrait de l’implant

Il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les infections, les chirurgies de reprise, l’arthrodèse de la cheville ou la perte de la réduction. Le groupe stabilisé trans-syndesmotypique présentait un taux nettement plus élevé de retrait d’implants : 42 cas sur 111 (37,8 %) contre 19 cas sur 184 (10,3 %) dans le groupe plaque, p < 0,001 (Tableau 2).

Dans cette cohorte, la plupart des retraits dans le groupe syndesmotypique étaient des retraits électifs planifiés, et non des reprises imprévues motivées par une infection ou une défaillance de la fixation. Les retraits imprévus ont été classés parmi les résultats liés aux infections et aux chirurgies de reprise.

Statut postopératoire de l’appui

Un total de 270 cas disposaient de dossiers disponibles concernant les consignes d’appui. Dans le groupe plaque de buttress, 165 cas avaient des dossiers complets relatifs à l’appui, dont 69 (41,8 %) comportaient une mention d’appui précoce ; dans le groupe stabilisation trans-syndesmotypique, 105 cas avaient des dossiers complets, dont 24 (22,9 %) comportaient une mention d’appui précoce (Tableau 3).

Après ajustement par régression logistique multivariée, le plaquage de soutien est resté indépendamment associé à une probabilité plus élevée de port de poids précoce (OR ajusté : 2,81 ; IC à 95 % : 1,12–11,46). Les chercheurs ont noté que l’intervalle de confiance était large et que l’estimation de l’effet présentait une certaine imprécision.

Recoupement avec la littérature et différences théoriques entre les techniques

Les données biomécaniques montrent que la fixation directe du tubercule malléolaire postérieur restaure environ 70 % de la rigidité syndesmotique native, tandis que les vis syndesmotiques seules restaurent environ 40 %. Le plaquage de soutien postérieur permet de reconstruire à la fois la morphologie de la surface articulaire et l’insertion du ligament tibiofibulaire postéro-inférieur. Toutefois, l’abord postérieur comporte également des risques potentiels de paralysie du nerf sural et d’irritation des tissus mous.

Des essais contrôlés randomisés de haute qualité déjà réalisés suggèrent que, après une chirurgie de fracture de la cheville, la reprise précoce de l’appui est sûre, quelle que soit la méthode de fixation utilisée, qu’elle n’augmente pas le risque de complications, qu’elle améliore la fonction au stade précoce et qu’elle permet d’économiser des coûts pour le système de santé. Les données issues des essais WAX et INWN indiquent que la rééducation postopératoire dépend davantage de la prise de décision clinique que de contraintes rigides imposées par la construction de fixation.

Les chercheurs n’ont pas attribué entièrement la différence observée en matière de reprise précoce de l’appui à l’implant lui-même. Les protocoles de rééducation au centre n’étaient pas standardisés, et la possibilité de reprendre précocement l’appui reflétait surtout la confiance subjective du chirurgien dans la solidité de la construction de fixation. Les caractéristiques biomécaniques du plaquage de buttress peuvent renforcer la tendance des chirurgiens à autoriser une reprise précoce de l’appui.

Le retrait systématique des vis syndesmotiques est en soi controversé. Les taux de retrait de vis rapportés dans les cohortes publiées varient de 20 % à 80 % ; ce retrait systématique n’apporte aucun bénéfice fonctionnel clair et comporte des risques liés à une nouvelle anesthésie, à une redélocation et à une infection. Les dispositifs souples à suture-bouton peuvent réduire le recours à une chirurgie secondaire, mais leur utilisation était limitée dans l’échantillon étudié.

Limites de l’étude

La conception rétrospective introduit un biais de sélection ; la stratégie de fixation a été déterminée par le chirurgien et n’a pas été attribuée de façon aléatoire. Les fragments plus volumineux étaient plus fréquemment affectés au groupe plaquette d’appui ; bien que le modèle multivariable ait tenu compte des variables d’imagerie mesurées, des facteurs de confusion non mesurés — tels que le tabagisme, l’indice de masse corporelle, le diabète, le statut de délocation et l’expérience du chirurgien — auraient pu tout de même influencer les résultats.

Le taux d’infection était de 15,2 % dans le groupe avec plaque de soutien contre 9,0 % dans le groupe avec fixation combinée, p = 0,123, ce qui n’atteignait pas la signification statistique et pourrait représenter une erreur statistique de type II. La durée du suivi était limitée, rendant difficile la capture complète des résultats à long terme, tels que l’arthrose post-traumatique. Un scanner préopératoire n’était pas disponible pour tous les cas ; la classification de Mason ne pouvait pas couvrir l’ensemble de l’échantillon, et un déséquilibre potentiel dans la morphologie des fractures entre les groupes ne peut pas être entièrement exclu.

Logique de sélection transmise par l’étude

Pour les fractures postéro-latérales du malléole postérieur, la plaque de soutien directe et la stabilisation trans-syndesmose indirecte présentent des profils globaux de complications comparables.

Une proportion plus élevée de port de poids précoce documenté a été observée dans le groupe avec plaque de soutien directe, mais les protocoles de rééducation n’étaient pas standardisés ; cette observation nécessite une interprétation prudente, car le phénomène est biaisé par les préférences subjectives des chirurgiens.

Dans les cas où le fragment est suffisamment volumineux pour permettre une fixation directe et qu’il existe une lésion syndesmotique concomitante, la fixation directe du fragment malléolaire postérieur peut être envisagée comme une stratégie optionnelle, offrant la possibilité de restaurer la stabilité syndesmotique et de créer des conditions favorables à la rééducation. Cette conclusion nécessite une validation supplémentaire par des études prospectives portant sur des cohortes appariées selon la morphologie, avec une rééducation standardisée et un suivi plus long.

Tableau 1 Données démographiques des patients ayant bénéficié d’une fixation directe ou indirecte

Tableau 2 Complications postopératoires chez les patients inclus dans l’analyse comparative (n = 295)

Tableau 3 Comparaison du statut de charge postopératoire entre les deux groupes

Références

1. Hutchinson K, Crate G, Fenner C, Trompeter A, Nielsen D. Plaques de buttress versus stabilisation trans-syndesmotique pour les fractures du malléole postérolatéral : résultats avec mise en charge précoce. Eur J Orthop Surg Traumatol 2026;36:352. doi:10.1007/s00590-026-04904-w
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