Фиксација подршке плоче против транс-синдесмотичке стабилизације за постстеролатералне фрактуре глежђа: исходи раног ношења тежине

Постеролатералне малеоларне фрактуре: директна пластика против индиректне синдезмотичке стабилизацијеистинске разлике у раном ношењу тежине

Ова студија је објављена у Европски часопис о ортопедијској хирургији и трауматологији , са Кејти Хачинсон као првим аутором. Ова ретроспективна кохорта из травматског центра нивоа I укључивала је 382 задња малеоларна фрактура и упоређивала је директну фиксацију задњег подупорног плоча са индиректном транс- синдесмотском стабилизацијом у смислу постоперативних компликација и стања тежине. Укупни нивои компликација били су слични између две групе за инфекцију, губитак редукције, ревизију и артродезу глежђа; група за транссиндесмотичку фиксацију имала је већу стопу уклањања имплантата. Након прилагођавања за конфузоре, група куповинских плоча имала је већу вероватноћу документованог почетног оптерећења тежине. Студија указује да се овај феномен не може у потпуности приписати самој конструкцији импланта и да је у великој мери повезан са преференцијом хирурга и нестандардизованим рехабилитационим протоколима.

Клиничка дилема постролатералних задњих малеоларних фрактура

Задње малеоларне фрактуре чине до 44% фрактура глежђа. Традиционално доношење одлука у хирургији у великој мери зависило је од дела површине зглоба који заузима фрагмент, често користећи укључивање ≥ 20% површине зглоба као праг за хируршку интервенцију. Напредак у снимању показује да морфологија фрактуре има јачу предиктивну вредност за стабилност и исходе од самог величине фрагмента.

Постеролатерални (Волкманнови) фрагменти су често повезани са синдесмотичким повредама. Улагање се дели на две категорије: директна фиксација задњег подупорног плоча, која постиже анатомску реконструкцију зглобног површине и задњег доњег тибиофибуларног лигамента; и индиректна транс-синдесмотичка стабилизација, која јача синдесмотичку струк Сравњиви подаци о компликацијама за ове две технике нису довољни.

Време поoperaтивног ношења тежине такође остаје контроверзно. Ранска мобилизација је повезана са побољшаним функционалним опоравком, али одлагање ношења тежине остаје уобичајено у клиничкој пракси Уједињеног Краљевства. Однос између методе фиксације и постоперативне рехабилитације није у потпуности разјашњен. Ова студија је спровела ретроспективну анализу која се бави овим стварним проблемом.

Кохортни исходног нивоа и методе проценке

Ова ретроспективна студија користила је проспективно одржану базу података о трауми у центру за трауму нивоа I од 2012. до 2021. године. Укључени су скелетно зрели пацијенти са хируршки третираним задњим малеоларним фрактурама; искључени су пилонски фрактури, случајеви без задње малеоларне укључености, отворени фрактури, они са мање од 8 недеља праћења и случајеви који користе друге фиксационе У коначној анализи укључено је укупно 382 случаја, од којих је 184 у групи за подупирање плоча и 111 у групи за транссиндесмотичку стабилизацију (таблица 1). Остали случајеви, укључујући оне који су били третирани ноктима задње ноге или без третмана задњег малеоларног фрагмента, нису укључени у компаративну анализу.

Истраживачи су проценили удео површине зглоба који је заузео задњи малеоларни фрагмент на постоперативним латералним рентгенографијама глезе; када су били доступни ЦТ подаци, за класификацију постреолатералног фрагмента кориштена је Мейсонска класифика Преоперативна ЦТ није рутински извршена у свим случајевима током овог периода, тако да се кохорта углавном ослањала на рентгенографије за стандардизована мерења. Излази су укључивали површинску/дубоку инфекцију, губитак редукције, ревизијску операцију, уклањање имплантата и артродезу глежњака. Рано носење тежине дефинисано је као потпуно носење тежине, носење тежине као толерирано, делимично носење тежине или додир тежине прстију. Многопроменљива логистичка регресија прилагођена за конфузоре, укључујући старост, пол, отворена фрактура, привремену спољну фиксацију, величину фрагмента и преоперативну ЦТ.

Просечна пратка је била 10 месеци у групи која је добила подупорну плочу и 8, 8 месеци у групи која је добила транссиндесмотичку стабилизацију (таблица 1).

Компликације и уклањање имплантата

Нема статистички значајних разлика између две групе у инфекцији, ревизијској операцији, артродези глежђа или губитку редукције. У групи са транссиндесмотичком стабилизацијом значајно је већа стопа уклањања имплантата: 42 од 111 случајева (37, 8%) у поређењу са 19 од 184 случајева (10, 3%) у групи са плакетом, п < 0, 001 (таблица 2).

У овој кохорти, већина уклањања у синдесмотичкој групи била је изборна планирана уклањања, а не непланирана ревизија изазвана инфекцијом или неуспехом фиксације. Непланирани догађаји уклањања су класификовани под инфекције и ревизије исхода.

Постепаратски статус тежине

Укупно 270 случајева било је доступних запис налога који су били тешки. У групи која је добила подупорну плочу, 165 случајева је имало потпуне записи о ношењу тежине, а 69 (41, 8%) је документовало рано ношење тежине; у групи која је добила транссиндесмотичку стабилизацију, 105 случајева је имало потпуне записи, а 24 (22, 9%) је документовало

Након прилагођавања мултиваријабилном логистичком регресијом, батрас платинг је остао независно повезан са већом вероватноћом раног оптерећења тежине, прилагођен OR 2. 81, 95% CI 1. 1211. 46. Истраживачи су приметили да је интервал поверења био широк и да је процена ефекта била нетачна.

Крозносење са литературом и теоријске разлике између техника

Биомеханички подаци показују да директна задња малеоларна фиксација враћа око 70% аутоматске синдезмотичке крутости, док само синдезмотички вијеци враћају око 40%. Директно обложење потпора може реконструисати морфологију површине зглобова и задње доње тибиофибуларне лигаменте. Међутим, задњи приступ такође носи потенцијалне ризике од парализа суралних нерва и иритације меких ткива.

Постојећа рандомизована контролисана испитивања високог квалитета указују да је након операције фрактуре глежђа, рано ношење тежине сигурно без обзира на метод фиксације, не повећава компликације, побољшава рану функцију и штеди трошкове здравствене заштите. Докази из WAX и INWN испитивања указују да построперативна рехабилитација више зависи од клиничког доношења одлука него од ригидних ограничења наметнутих фиксационим конструкцијом.

Истраживачи нису у потпуности приписивали примећену разлику у почетном ношењу тежине самому импланту. Рехабилитациони протоколи у центру нису били стандардизовани, а да ли је рано ношење тежине дозвољено у великој мери одражавало субјективно поверење хирурга у фиксацију. Биомеханичке карактеристике батрасног покривања могу ојачати склоност хирурга да прихвати рано носење тежине.

Рутинско уклањање синдесмотичких вијака је само по себи контроверзно. Извештајене стопе уклањања вијака у објављеним кохортама варирају од 20% до 80%; рутинско уклањање нема јасну функционалну корист и носи ризике од понављања анестезије, редислокације и инфекције. Флексибилни уређаји са костим копцем могу смањити секундарну операцију, али њихова употреба је била ограничена у овом узорку студије.

Ограничења студије

Ретроспективни дизајн уводе пристрасност селекције; стратегију фиксације је одредио хирург и није случајно додељен. Веће фрагменте су чешће додељивале групи потпорних плоча; иако је мултиваријабилан модел прилагођен за мерене променљиве сликања, неизмерени збуњујући фактори као што су пушење, индекс телесне масе, дијабетес, статус дислокације и искуство хирурга још увек могу да омета

Стопа инфекције била је 15, 2% у групи која је узимала подупорне плоче, у односу на 9, 0% у групи која је узимала комбиновану фиксацију, п = 0, 123, што није достигло статистичку значајност и може представљати статистичку грешку типа II. Трајање праћења било је ограничено, што је отежавало потпуно снимање дугорочних исхода као што је посттрауматски остеоартритис. Преоперативна ЦТ није била доступна за све случајеве, Мејсонска класификација није могла да покрије цели узор, а потенцијални дисбаланс у морфологији фрактура између група не може бити потпуно искључен.

Логика селекције коју је пренела студија

За постролатералне позадни малеоларне фрактуре, батрасно пластеринг и индиректна транс- синдесмотичка стабилизација имају упоредиве укупне профиле компликација.

Виши проценат документованог почетног ношења тежине примећен је у групи директне плоче за подупирање, али рехабилитациони протоколи нису стандардизовани; ово откриће захтева опрезно тумачење јер се феномен меша са субјективним преференцијама хирурга.

За случајеве са фрагментом довољно великим да омогући директну фиксацију и истовремено синдезмотичко повређење, директна фиксација задњег малеоларног фрагмента може се сматрати опционом стратегијом, са потенцијалом да реконструише синдезмотичку стабилност и створи услове за рехабилита Овај закључак захтева даљњу валидацију проспективним студијама са кохортама које су у складу са морфологијом, стандардизованом рехабилитацијом и дужим праћењем.

Таблица 1 Демографски подаци о пацијентима који су подвргнути директној и индиректној фиксацији

Таблица 2 Постепаратске компликације код пацијената укључених у компаративну анализу (н = 295)

Таблица 3 Сравњавање постоперативног тежиног стања између две групе

Упутства

1. Хачинсон К, Крат Г, Феннер Ц, Тромпетер А, Нилсен Д. Платеница против транс-синдесмотичке стабилизације за постролатералне фрекусе малеолуса: исходи са раним тежином. Уриј Ј Ортоп Хирург Трауматол 2026;36:352. doi:10.1007/s00590‐026‐04904-w
2. Андерсен МР, Фрихаген Ф, Хелунд ЈЦ, Мадсен ЈЕ, Фигвед В (2018) Рандомизовано испитивање које упоређује копче за шивање са једним синдесмотичким вицом за повреду синдесмозе. Ј Костни зглоб хирургије 100 ((1):212.
3. Хант АА, Масххофф Ц, Ван Риселберге Н, Гонзалес ЦА, Гудноух Х, Гарднер М и др. (2024) Историјске индикације за фиксацију задњих малеолуса фрактура- одакле су дошли и где смо сада? Повреда 55 ((6):111537.
4. Блом РП, Хајат Б, Ал-Дирини РМА, Сиервелт И, Керкхофс ГММЈ, Гослингс ЈЦ и др (2020) Постериорне малеоларне фрактуре глежђа. Костни зглоб Ј. 102 ((9):12291241.
5. Бенетт Ц, Бехн А, Дауд А, Норк С, Сангеорзан Б, Дикос Г и др. (2016) Платеница за подухвату у поређењу са предњим-назадњим лаг вијацима за фиксацију задњег малеолуса: биомеханичка студија. Ј Ортоп Траума 30 (((12):664669.
6. Фицпатрик Е, Гоетц ЈЕ, Ситтапаирој Т, Хосуру Сиддаппа В, Фемино ЈЕ, Фиситкул П (2018) Ефекат фрактуре задњег малеолуса на синдесмотичку редукцију: трудна студија. Ј Костни зглоб хирургије 100 (((3):243248.

......