EN
การบาดเจ็บแบบลิสฟรานซ์ (Lisfranc) ถือเป็นหนึ่งในปัญหาการยึดตรึงที่ท้าทายที่สุดในการผ่าตัดเท้าและข้อเท้า โดยการเลือกอุปกรณ์ยึดตรึงมีผลโดยตรงต่อผลลัพธ์ทางคลินิก ลวดคริชเนอร์ ลวดคิร์ชเนอร์ (Kirschner wire) มีบทบาทที่มั่นคงและได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางในเครื่องมือผ่าตัดที่ใช้ในการรักษา การใช้ลวดคิร์ชเนอร์ร่วมกับโครงยึดภายนอก (external fixator frame) ในรูปแบบการยึดตรึงภายในแบบจำกัด (limited internal fixation) ช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถสร้างความมั่นคงให้ข้อต่อได้อย่างเพียงพอ ขณะเดียวกันก็ลดการรบกวนเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณที่มีชื่อเสียงในเรื่องการสมานแผลที่ไม่ดี
บทความนี้วิเคราะห์ประสิทธิภาพที่แท้จริงของแนวทางการรักษาร่วมดังกล่าว โดยพิจารณาจากหลักเหตุผลเชิงชีวกลศาสตร์ ข้อพิจารณาเกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัด และหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สนับสนุนหรือปรับปรุงการใช้ลวดคิร์ชเนอร์ร่วมกับการยึดตรึงภายนอกสำหรับการบาดเจ็บแบบลิสฟรานซ์ การเข้าใจว่าเมื่อใดและอย่างไรที่ลวดคิร์ชเนอร์จะให้ผลลัพธ์ดีที่สุด จะช่วยให้แพทย์ผู้ปฏิบัติสามารถตัดสินใจได้อย่างมีข้อมูลมากขึ้นสำหรับรูปแบบการบาดเจ็บที่ซับซ้อนนี้
บทบาทเชิงชีวกลศาสตร์ของลวดคิร์ชเนอร์ในการยึดตรึงแบบลิสฟรานซ์
การใช้ลวดคิร์ชเนอร์เพื่อคงความมั่นคงของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัล
ข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลสามารถทนต่อแรงหมุนและแรงเฉือนได้มากในระหว่างการเดิน จึงจำเป็นต้องยึดตรึงให้มั่นคงหลังจากเกิดการฉีกขาดแบบลิสฟรานซ์ ลวดคิร์ชเนอร์สามารถใช้ยึดตรึงชั่วคราวหรือถาวรได้โดยการเจาะผ่านพื้นผิวข้อที่ลดกลับเข้าสู่ตำแหน่งปกติและรักษาไว้ในแนวที่เหมาะสมทางกายวิภาค แกนเรียบของลวดคิร์ชเนอร์ช่วยให้สามารถสอดเข้าไปได้อย่างควบคุมภายใต้การนำทางด้วยภาพเรืองแสง (fluoroscopy) ซึ่งช่วยลดความเสียหายต่อผิวข้อขณะฝังลวดได้เป็นอย่างดี เนื่องจากลวดคิร์ชเนอร์มีขนาดบางและยืดหยุ่นกว่าโครงสร้างยึดตรึงแบบแผ่นโลหะและสกรู จึงทำให้เกิดการลอกเนื้อเยื่ออ่อนน้อยลง ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในบริเวณนี้ เพราะผิวหนังด้านหลังเท้ามักตึงอยู่แล้วหลังได้รับบาดเจ็บ
เมื่อใช้ลวดคิร์ชเนอร์ (Kirschner wire) ผ่านข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัล (tarsometatarsal) ข้อที่หนึ่ง สอง หรือสามร่วมกับเครื่องยึดตรายภายนอก (external fixator) โครงสร้างนี้จะกระจายแรงรับน้ำหนักระหว่างสองระบบดังกล่าว โดยเครื่องยึดตรายภายนอกทำหน้าที่ลดแรงเคลื่อนที่แบบหยาบของกระดูก ในขณะที่ลวดคิร์ชเนอร์รักษาระดับการจัดแนวของผิวข้อให้ถูกต้องแม่นยำ หลักการแบ่งเบาภาระนี้คือเหตุผลที่การใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันมักให้ผลลัพธ์ที่เหนือกว่าการใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียวในกรณีบาดเจ็บแบบลิสฟรองซ์ (Lisfranc) ที่รุนแรงหรือเปิด
รูปร่างของลวดคิร์ชเนอร์และปลายแบบโทรคาร์ (trocar-point)
ประสิทธิภาพของลวดคีร์ชเนอร์ (Kirschner wire) ในการยึดกระดูกข้อเท้าที่มีความหนาแน่นสูงนั้นขึ้นอยู่กับรูปร่างของปลายลวดเป็นอย่างมาก ลวดคีร์ชเนอร์แบบปลายแหลมคม (trocar-point Kirschner wire) สามารถเจาะผ่านกระดูกบริเวณเปลือกนอก (cortical bone) ได้ด้วยแรงต้านการหมุนที่น้อยกว่าลวดคีร์ชเนอร์แบบปลายเหลี่ยม (diamond-point wire) ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการเบี่ยงเบนของลวดขณะใส่เข้าไป ความแม่นยำในการวางตำแหน่งลวดคีร์ชเนอร์มีความสำคัญอย่างยิ่งในการยึดข้อลิสฟรองซ์ (Lisfranc fixation) เนื่องจากการจัดแนวผิดเพียงไม่กี่มิลลิเมตรก็อาจส่งผลต่อกลไกการทำงานของข้อระหว่างกระดูกข้อเท้ากับกระดูกฝ่าเท้า (tarsometatarsal mechanics) ได้ ดังนั้น ศัลยแพทย์จึงให้ความสำคัญกับการออกแบบลวดคีร์ชเนอร์ที่ผสมผสานคุณสมบัติของความคม ความแข็งแรงต่อการบิดหมุน (torsional rigidity) และความสม่ำเสมอของค่าความหนา (diameter tolerance) เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถวางตำแหน่งได้อย่างแม่นยำและสอดคล้องกันในหลายข้อพร้อมกัน
ประสิทธิภาพทางคลินิก: หลักฐานและผลลัพธ์
สิ่งที่งานวิจัยรายงานเกี่ยวกับการใช้ลวดคีร์ชเนอร์
การศึกษาเชิงคลินิกที่ประเมินการยึดตรึงภายในแบบจำกัดสำหรับบาดเจ็บบริเวณข้อลิสฟรองซ์ แสดงอย่างสม่ำเสมอว่า ลวดคีร์ชเนอร์ (Kirschner wire) เมื่อจัดวางตำแหน่งอย่างเหมาะสมและป้องกันด้วยโครงสร้างภายนอก จะให้ผลลัพธ์ในระยะกลางที่น่าพอใจในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างรอบคอบ การศึกษาย้อนหลังรายงานอัตราการรักษาการลดระดับตำแหน่งของโครงสร้างกระดูกให้เป็นปกติไว้ได้ในระดับที่ยอมรับได้ ณ ระยะเวลา 12 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงเวลาโดยทั่วไปก่อนที่จะถอดลวดคีร์ชเนอร์ออก เนื่องจากลวดคีร์ชเนอร์ไม่ได้ถูกออกแบบมาเพื่อใช้เป็นอุปกรณ์ฝังถาวร จึงมีการวางแผนถอดออกก่อนเวลาในช่วง 6–8 สัปดาห์ตามแนวทางปฏิบัติส่วนใหญ่ ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการหักของลวดและภาวะข้อติด
คะแนนการทำงานของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยลวดคีร์ชเนอร์ร่วมกับการตรึงภายนอกนั้นมีความคล้ายคลึงโดยรวมกับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการยึดด้วยสกรูแบบปฐมภูมิในกรณีบาดเจ็บระดับพลังงานต่ำถึงปานกลาง แม้ว่าการเปรียบเทียบโดยตรงยังคงมีข้อจำกัดอยู่จากความหลากหลายของประชากรผู้ป่วย ข้อได้เปรียบหลักของการใช้ลวดคีร์ชเนอร์คือความสามารถในการนำมาใช้ได้ในแผลที่มีการปนเปื้อน ผู้ป่วยที่ประสบภาวะบาดเจ็บหลายระบบ (polytrauma) และกรณีที่มีความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างรุนแรง ซึ่งการยึดภายในแบบถาวรจำเป็นต้องเลื่อนออกไป ในสถานการณ์เหล่านี้ ลวดคีร์ชเนอร์ทำหน้าที่เป็นอุปกรณ์ยึดชั่วคราวที่เชื่อถือได้ ช่วยรักษาตำแหน่งของกระดูกให้อยู่ในแนวที่ถูกต้องโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของแผล
ข้อจำกัดและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการยึดด้วยลวดคีร์ชเนอร์
ไม่มีกลยุทธ์การตรึงใดที่ปราศจากข้อจำกัด และลวดคิร์ชเนอร์ (Kirschner wire) ก็ไม่ใช่ข้อยกเว้น ภาวะติดเชื้อที่บริเวณรอยเจาะของลวด (pin-tract infection) ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รายงานบ่อยที่สุดเมื่อลวดคิร์ชเนอร์ผ่านออกมายังผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับเครื่องตรึงภายนอก (external fixator) ซึ่งมีหมุดแบบเจาะผ่านผิวหนังด้วยเช่นกัน ศัลยแพทย์ลดความเสี่ยงนี้ด้วยการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลบริเวณหมุดอย่างพิถีพิถัน และฝังลวดคิร์ชเนอร์ไว้ใต้ผิวหนังเมื่อโครงสร้างกายวิภาคเอื้ออำนวย การสูญเสียการจัดแนวกระดูก (loss of reduction) เป็นอีกปัญหาหนึ่งที่ควรระวัง โดยเฉพาะหากปล่อยให้ลวดคิร์ชเนอร์อยู่ในตำแหน่งนานเกินระยะเวลาที่แนะนำ หรือถอดเครื่องตรึงภายนอกออกก่อนกำหนด ดังนั้น การติดตามประเมินความร่วมมือของผู้ป่วยจึงเป็นส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อความสำเร็จของแนวทางการใช้ลวดคิร์ชเนอร์ร่วมกับการตรึงภายนอก
หลักการเทคนิคการผ่าตัดสำหรับการตรึงร่วมกัน
ลำดับขั้นตอนการวางลวดคิร์ชเนอร์ร่วมกับการตรึงภายนอก
ผลลัพธ์ที่เหมาะสมที่สุดขึ้นอยู่กับลำดับการใช้งานลวดคิร์ชเนอร์ (Kirschner wire) และองค์ประกอบของเครื่องยึดตรายภายนอก (external fixator) ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่จึงนิยมทำการลดรูปเบื้องต้นด้วยเครื่องยึดตรายภายนอกก่อน เพื่อคืนความยาวโดยรวมและแนวร่วมของเท้าภายใต้การถ่ายภาพรังสีแบบฟลูออโรสโคปี (fluoroscopy) เมื่อโครงสร้างเครื่องยึดตรายภายนอกสามารถคงตำแหน่งของเท้าไว้ในภาวะที่ได้รับการแก้ไขแล้ว จึงจะนำลวดคิร์ชเนอร์เข้าไปผ่านผิวหนัง (percutaneously) ข้ามข้อต่อระหว่างกระดูกฝ่าเท้ากับกระดูกข้อเท้า (tarsometatarsal joints) ที่เป็นเป้าหมาย เพื่อยึดตรายางค์ของข้อให้อยู่ในตำแหน่งที่ลดรูปได้อย่างถูกต้อง ลำดับขั้นตอนเช่นนี้จะช่วยป้องกันไม่ให้ลวดคิร์ชเนอร์ต้องรับแรงบิดหรือแรงผิดรูปที่ยังคงหลงเหลืออยู่ ก่อนที่เครื่องยึดตรายภายนอกจะทำหน้าที่ลดแรงเหล่านั้นให้เป็นกลาง ทั้งนี้ ลวดคิร์ชเนอร์แต่ละเส้นควรตัดให้สั้นลงจนใกล้เคียงกับผิวหนัง และครอบปลายลวดด้วยฝาปิด (cap) เพื่อลดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่ออ่อนในช่วงเวลาที่ยึดตรายางค์
การดูแลหลังการผ่าตัดและการกำหนดระยะเวลาในการถอดลวดคิร์ชเนอร์
หลังการผ่าตัด จะมีข้อจำกัดในการรับน้ำหนักจนกว่าจะถอดลวดคิร์ชเนอร์ออกตามแผน ซึ่งโดยทั่วไปจะทำในช่วงสัปดาห์ที่หกถึงแปด สำหรับรูปแบบการบาดเจ็บแบบลิสฟรานซ์ส่วนใหญ่ การถอดลวดคิร์ชเนอร์เป็นขั้นตอนที่ทำได้ง่ายภายใต้ยาชาเฉพาะที่หรือยาชาบริเวณ โดยดำเนินการในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก ซึ่งถือเป็นข้อได้เปรียบเชิงปฏิบัติเมื่อเทียบกับการใช้สกรูฝังไว้ที่ต้องอาศัยการผ่าตัดครั้งที่สองที่ซับซ้อนกว่า หลังจากถอดลวดคิร์ชเนอร์แล้ว ผู้ป่วยเริ่มรับน้ำหนักอย่างค่อยเป็นค่อยไปควบคู่ไปกับการทำกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูความสามารถในการรับรู้ตำแหน่งของข้อกลางเท้า (midfoot proprioception) และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อภายในเท้า ระยะเวลาการฟื้นฟูโดยรวมเมื่อใช้ลวดคิร์ชเนอร์มักใกล้เคียงกับการยึดตรึงด้วยสกรู อย่างไรก็ตาม แนวทางการใช้ลวดคิร์ชเนอร์มีความยืดหยุ่นมากกว่า จึงสามารถปรับเปลี่ยนให้เร็วขึ้นได้หากกระบวนการสมานแผลช้ากว่าปกติ
คำถามที่พบบ่อย
ลวดคิร์ชเนอร์มีความแข็งแรงพอที่จะคงการลดตำแหน่งของข้อลิสฟรานซ์ไว้ได้โดยไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เสริมอื่นหรือไม่?
ลวดคิร์ชเนอร์เพียงอย่างเดียวให้ความมั่นคงในการหมุนได้จำกัด และไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรึงแบบเดี่ยวสำหรับการบาดเจ็บที่ข้อต่อลิสฟรองซ์ส่วนใหญ่ ลวดคิร์ชเนอร์จะให้ผลดีที่สุดเมื่อใช้ร่วมกับเครื่องยึดกระดูกภายนอกหรือการตรึงด้วยสกรูเสริม ซึ่งร่วมกันให้ความมั่นคงในหลายระนาบตามที่โครงสร้างข้อต่อระหว่างกระดูกเท้าและกระดูกนิ้วเท้าต้องการระหว่างกระบวนการสมานแผล
ควรทิ้งลวดคิร์ชเนอร์ไว้นานเท่าใดหลังการผ่าตัดตรึงข้อต่อลิสฟรองซ์
แนวทางทางคลินิกส่วนใหญ่แนะนำให้ถอดลวดคิร์ชเนอร์ออกภายใน 6–8 สัปดาห์หลังการผ่าตัด เมื่อเกิดการเชื่อมต่อกันของเนื้อเยื่อแบบเส้นใยในระยะแรกจนทำให้ข้อที่จัดเข้าที่แล้วมีความมั่นคง หากทิ้งลวดคิร์ชเนอร์ไว้นานเกิน 10–12 สัปดาห์ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการหักของลวดจากการใช้งานซ้ำๆ และการติดเชื้อเรื้อรังบริเวณรูที่ลวดผ่าน ซึ่งทั้งสองภาวะนี้จะทำให้กระบวนการฟื้นตัวซับซ้อนยิ่งขึ้น และอาจจำเป็นต้องมีการแทรกแซงเพิ่มเติม
สามารถใช้ลวดคิร์ชเนอร์ในการรักษาการบาดเจ็บที่ข้อต่อลิสฟรองซ์ทุกระดับความรุนแรงได้หรือไม่
ลวดคิร์ชเนอร์เหมาะสำหรับการบาดเจ็บที่ข้อต่อไลส์ฟรานซ์ระดับพลังงานต่ำถึงปานกลาง รวมถึงประเภทไมเออร์สัน ชนิด A และ B เมื่อใช้ร่วมกับการรองรับภายนอกที่เหมาะสม สำหรับการบาดเจ็บที่ข้อต่อไลส์ฟรานซ์ระดับพลังงานสูง กระดูกหักอย่างรุนแรง หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากพังผืดเพียงอย่างเดียว ลวดคิร์ชเนอร์อาจใช้เป็นเพียงการตรึงชั่วคราวเท่านั้น ในขณะที่ศัลยแพทย์วางแผนการตรึงด้วยสกรูอย่างถาวร หรือการผ่าตัดเชื่อมข้อ (arthrodesis) แบบแรกเริ่ม หลังจากภาวะของเนื้อเยื่ออ่อนเอื้ออำนวยแล้ว
